“五音调神”法对卒中后抑郁及相关躯体症状和血清5-HT的影响*

张鹏燕，王红霞，谢 沁，刘 丽，王惠礼

（1.山东中医药大学第二附属医院，山东 济南 250000；2.济南护理职业学院，山东 济南 250000）

脑卒中具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点[1]，目前已成为世界范围内导致死亡和残疾的首要原因[2]。卒中后抑郁是脑卒中后常见并发症，流行病学调查显示，25%～79%的患者在脑卒中后5个月内被诊断为卒中后抑郁（PSD）[3]，在脑卒中发病5年后，1/3的患者仍然存在抑郁情绪[4-5]。研究显示[6]，75%的抑郁症患者伴有一种或多种躯体症状，这些症状的存在造成了PSD的漏诊误诊、康复延误、再次脑卒中的风险增加。目前针对PSD相关躯体化症状多采用药物治疗，但治疗的长期效应和患者的依从性较差。因此本研究依托国家级课题通过临床随机对照试验探讨中国传统五行音乐联合针刺治疗对卒中后抑郁相关躯体症状的影响和血清5-羟色胺（5-HT）含量的变化，以期为临床个体化治疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 符合脑卒中的西医诊断标准、抑郁症诊断标准，并伴有躯体化症状。（1）脑卒中诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]中脑梗死的诊断标准和《中国脑出血诊治指南（2019）》[8]中脑出血的诊断标准，抑郁症参照CCMD-3[9]抑郁症诊断标准和抑郁严重程度划分标准[10]。（2）躯体化症状至少具有以下2种症状：①睡眠障碍；②胃肠道症状；③疼痛；④疲惫；⑤胸闷胸痛；⑥头痛头晕；⑦汗出或口渴；⑧全身不适。

1.2 纳入标准（1）符合脑卒中西医诊断标准、CCMD-3抑郁症诊断标准，并伴有相关躯体症状；（2）抑郁伴躯体化症状出现发生在脑卒中后2～36周；（3）年龄35～75周岁；（4）轻中度抑郁，即HAMD-17量表评分＞7分且＜24分；（5）意识清晰，无痴呆、失语、失用等症状，能够完成心理测验等检查；（6）知情同意并愿意参加本项研究者。

1.3 排除标准（1）与诊断标准及纳入标准不符合者；（2）HAMD-17量表自杀倾向单项评分＞3分；（3）生命体征不平稳，存在严重的心、肝、肾系统疾病；（4）伴有严重认知障碍，有严重的失语，无法沟通者；（5）近1年内有重大精神创伤史及有酒精和药物依赖者；（6）2周内服用过抗抑郁药者；（7）对音乐反感不能接受者；（8）有针刺禁忌证的患者。

1.4 研究对象 收集2020年12月至2021年12月就诊于山东中医药大学第二附属医院康复医院病房和门诊诊断为轻中度PSD并伴有相关躯体化症状的患者69例。本研究伦理审批号：2019SDZYDEY-001，中国临床试验注册号：ChiCTR-1900023741。所有受试者均签署知情同意书。根据临床对照试验均数比较公式计算样本量，脱落率按照20%计算，每组至少需要23例，总例数为69例。按照随机数字表法分为药物组、针刺组、音乐针刺组，各23例。

1.5 治疗方法 基础治疗：对所有纳入患者均进行常规内科治疗，包括调节血压、血糖、营养脑神经等；参照《中国脑血管病防治指南》[11]对纳入患者进行常规偏瘫肢体功能恢复。

1.5.1 药物组 使用草酸艾司西酞普兰片（西安杨森制药有限公司，国药准字J20150119），用法用量：口服，初始剂量5 mg/d，治疗2～3周内增加至10 mg/d，持续治疗4周。

1.5.2 针刺组 取穴：印堂、神庭、百会；操作方法：患者仰卧位，常规消毒局部皮肤，选用0.30 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针进行针刺。均匀捻转，均行平补平泻法，以患者局部轻微酸胀感为度，得气即止，留针30 min。出针后可用无菌棉球（棉签）按压1～2 min，防止出血，预防感染。1次/d，5次/周，5次为1个疗程，共连续治疗4个疗程。

1.5.3 音乐针刺组（1）五行音乐治疗。取调：采用中华医学会推荐的《中国传统五行音乐（正调式）》进行治疗，选取其中的角调式音乐为基础乐曲，患者试听后选取其喜好的曲目循环播放。操作：患者平卧于音乐治疗室内，周围环境安静、屋内光线柔和，设有DVD播放机（飞利浦牌，EP200）、立体声耳机（索尼牌，WH-CH510）；嘱患者治疗前排空膀胱，播放角调音乐1次，每次以30 min左右为宜，治疗的音量以患者舒适为宜，一般40～60 dB。（2）针刺治疗。选穴和操作：同针刺组，并在针刺穴位的同时播放五行音乐1次，时间为30 min，1次/d，5次/周，5次为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 HAMD-17量表综合积分 HAMD-17量表由HAMILTON M[12]于1960年编制，是临床上应用最为普遍的抑郁程度量化评估表；HAMD-17量表共包含17项，分为无、轻度、中度、重度、极重度5个等级，分别计0、1、2、3、4分，总分54分，分数越高表明抑郁程度越严重。研究表明[13]，中文版HAMD-17量表Cronbach系数0.80～0.99，重测信度和分半信度0.7～0.9，内部一致性和稳定性较理想。

1.6.2 抑郁和躯体化症状量表（depression and somatic symptoms scale，DSSS-22）综合积分 DSSS-22量表是2006年HUNG C I等[14]经过大数据样本制定的针对抑郁症躯体化症状的量表，该量表由22个项目组成，总分66分，分数越高，抑郁躯体化程度越严重。结构上分为躯体化子量表（SS）和抑郁子量表（DS），SS量表中包括疼痛分量表（PS）。

1.6.3 不良反应 采用美国国家心理健康研究所（NIMH）编制的副反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS）[15]评定3组的不良反应发生情况。

1.6.4 实验室检查 抽取患者空腹静脉血4 mL，3 000 r/min低速离心10 min，取上清液，于-80 ℃的冰箱保存待测，采用酶联免疫吸附法（Elisa）检测，使用5-HT试剂盒（武汉基因美生物科技有限公司），严格按试剂盒说明书操作。

1.7 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[16]拟定。采用HAMD-17量表综合积分减分率判定疗效。减分率=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100%。临床控制∶减分率＞75%；显效∶减分率50%～75%；有效∶减分率25%～49%；无效∶减分率＜25%。所有评分和测定均由未参与分组和治疗的人员独立完成。

1.8 统计学方法 应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。统计描述：对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用（）表示，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数间距表示；计数资料用构成比表示。统计推断：（1）计量资料。组内对比：若同组治疗前后的数值总体服从正态分布，则采用配对t检验；否则采用非参数检验。组间比较符合正态性采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。否则采用非参数检验。（2）计数资料比较采用χ2检验。（3）3组等级资料比较采用Kruskal-Wallis H检验。

2 结果

2.1 脱落情况 药物组中有1例患者服用草酸艾司西酞普兰片之后出现了胃肠道症状、1例出现轻度头痛恶心，均中断治疗；针刺组中1例患者因再次发生脑卒中病情加重，而中断治疗。以上3例患者从课题组脱落，其数据不作为临床治疗结果和统计分析，其他患者均完成治疗周期和评估。

2.2 基线资料 3组患者性别、病程、年龄、脑卒中类型、严重程度分布等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 3 组患者基线资料比较

2.3 3组患者临床疗效比较 药物组总有效率为71.4%（15/21），针刺组总有效率为77.7%（17/22），音乐针刺组总有效率为91.3%（21/23），3组患者总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），音乐针刺组总有效率优于针刺组（P＜0.05）。（见表2）

表2 3 组患者疗效比较 [例(%)]

2.4 3组患者治疗前后HAMD-17量表综合积分比较 治疗前3组患者HAMD-17量表综合积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3组患者HAMD-17量表综合积分均较治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；音乐针刺组患者HAMD-17量表综合积分低于药物组（P＜0.05）；而针刺组患者HAMD-17量表综合积分与药物组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）

表3 3 组患者治疗前后HAMD-17 量表综合积分比较（，分）

表3 3 组患者治疗前后HAMD-17 量表综合积分比较（，分）

2.5 3组患者治疗前后DSSS-22量表综合积分比较 3组患者治疗前DSSS-22总分、SS、DS、PS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后音乐针刺组患者DSSS-22总分、SS评分低于针刺组和药物组（P＜0.05）；治疗后针刺组患者DS评分高于音乐针刺组和药物组（P＜0.05）；治疗后音乐针刺组患者PS评分低于药物组和针刺组（P＜0.05）。（见表4）

表4 3 组患者治疗前后DSSS-22 综合积分比较（，分）

表4 3 组患者治疗前后DSSS-22 综合积分比较（，分）

注：与药物组治疗后比较，aP＜0.05；与针刺组治疗后比较，bP＜0.05；与药物组治疗后比较，cP＜0.05

2.6 3组患者不良反应发生情况比较 药物组发生不良反应4例，针刺组发生不良反应2例，音乐针刺组发生不良反应1例，3组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者不良反应均发生在治疗初期，症状轻，未予特殊处理。（见表5）

表5 3 组患者不良反应发生情况比较（例）

2.7 3组患者治疗前后血清5-HT水平比较 3组患者治疗前血清5-HT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3组患者血清5-HT水平均升高（P＜0.05）。音乐针刺组、针刺组患者血清5-HT水平高于药物组（P＜0.05），而音乐针刺组患者5-HT水平高于针刺组（P＜0.05）。（见表6）

表6 3 组患者治疗前后5-HT 水平比较（，ng/L）

表6 3 组患者治疗前后5-HT 水平比较（，ng/L）

3 讨论

PSD归属于现代医学“身心医学”的范畴，患者脑卒中后产生运动功能障碍、言语功能障碍等功能障碍，由此出现巨大的心理落差，产生悲观、消极、冷漠、急躁甚至自杀的情绪。《景岳全书·郁证》记载：“凡五气之郁，则诸病皆有，此病因而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”表明郁证分为“因郁而病”和“因病而郁”两种类型。所谓“因病而郁”是指疾病发生后脏腑气血运行不畅，疏泄调节功能失常，引发情志障碍[17]。卒中后抑郁属于“因病而郁”的范畴，中风后患者气机逆乱，脏腑亏虚，痰瘀内生，经脉痹阻，损及阴阳气血，致使肝失条达，脑神失养，神明不得清展，发为PSD。所谓“因郁而病”是指情志障碍影响其他脏腑功能的正常发挥，PSD患者情志不舒，使五脏受损，继而产生疼痛、失眠、胃肠道等躯体障碍。因此，PSD属于“因病而郁”范畴，是疾病中继发产生的功能障碍，其伴随的躯体症状则属于“因郁而病”范畴。

“五音调神”法是在“以督脉为纲，以相关脏腑功能为本”理论指导下，以中医脏腑理论和相关乐理为基础，将传统五行音乐与针刺有机结合，将“阴阳、五行、五志、五音”融会贯通的一种中医特色康复治疗技术，即在针刺过程中通过聆听不同调式的音乐，达到调节脏腑阴阳、疏通经络和调畅情志的目的。依据“通督安神”理论，本研究选取神庭、百会、印堂3个督脉穴位。督脉为“阳脉之海”，主一身之阳气，人体生命活动和气血运行有赖于阳气的助推，若阳气不足，则四肢厥冷，筋脉失养，神机失用。《素问·生气通天论篇》记载：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气充足，则神机灵透、筋骨柔韧、活动自如。五行音乐是基于“身心同治”理论将五行与五脏、五志结合起来的一种治疗手段，依据PSD病因病机及五行音乐“相应法”和“共振说”[18]，本研究选取角调作为基础乐曲治疗PSD伴躯体症状。《礼记·礼》中记载“角动肝”。因此，当肝脏发生病变时选取角调可以达到升发条畅、疏肝解郁的目的。针刺督脉要穴百会、神庭、印堂[19]，可醒脑开窍、奉养元神；聆听角调为主的五行音乐可疏肝解郁、调畅情志；二者融合协同可促进PSD患者脏腑功能重塑，改善患者精神和生理症状。

本研究结果显示，在4周的治疗期内与药物组相比，音乐针刺组HAMD评分、DSSS躯体症状改善情况更显著、5-HT水平升高更为明显，音乐针刺组治疗后SS、PS量表评分明显低于针刺组和药物组。治疗后音乐针刺组患者PS评分低于其他两组，表明音乐针刺组对于改善患者的头痛、胸痛、胃痛和其他躯体疼痛更有效。这与前人研究结果一致[20-22]。血清5-HT水平变化可作为诊断PSD的工具，神经形态学变化相关的神经元网络的信息处理障碍是PSD的发病基础[23]。研究显示，PSD患者血清5-HT水平较发病前有所减少[24]，这与本研究结果一致。PSD患者脑干当中的5-HT水平减少[4]，对疼痛的抑制作用减少，当患者肌肉、骨骼、神经、胃肠道系统产生疼痛信息时，因缺乏5-HT的抑制痛觉作用，会使躯体感觉的敏感性增加。本研究中，五行音乐能够调节5-HT平衡，通过降低机体应激水平和对疼痛的敏感性来缓解躯体症状和疼痛[25]。此外，PS量表涉及胃肠道功能评估，表明音乐联合针刺在改善患者胃肠道等方面优于针刺组，这与前期研究结果一致。“五音调神”法基于“脑和肠道”双向途径、双重靶点治疗PSD，其作用机制可能是通过调控脑肠肽血清5-HT水平进而保护中枢神经、调节内分泌系统[26]。

综上所述，音乐联合针刺能够改善卒中后抑郁患者的抑郁情绪和躯体症状，具有疗效上的叠加性和长效性，又能够达到“身心同治”的目的，同时可以调节神经递质。本研究为中医康复技术的规范化研究，为了保证操作技术的可复制性和规范性未对PSD患者进行中医辨证分型。上述不足将在下一步研究中加以改进，以期为PSD伴躯体症状患者的临床治疗提供更充分的证据支持。