我院普外科围手术期静脉血栓栓塞症预防现状调查分析

杨 晨，禹 洁，蓝高爽，袁恒杰

（天津医科大学总医院，天津 300052）

静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常凝结导致血管完全或不完全阻塞，包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）。产生静脉血栓的形成主要因素为血液流速缓慢、血管静脉壁受到损伤以及血液处于高凝状态三大因素。外科手术患者在手术前活动频率降低、手术以及术后长时间的卧床都会导致手术患者的血液流速一定程度上减缓，麻醉药的作用加上手术过程中的创伤，会进一步促进组织因子的释放，从而使外源性凝血系统被激活，导致血液呈高凝状态或者直接产生血栓。此外一旦血栓形成，除了极少数的栓子能够自发地溶解或者固定在发生部位外，绝大部分的栓子都会逐渐发展，扩散到人体各个肢体的深静脉主干，如果不及时进行预防，会引起VTE，影响患者生活和健康。普外科患者的病情不同，手术类型也不同，可能同时存在一种或多种导致VTE的风险因素，因此围手术期VTE的预防就尤为重要。为了解本院普外科围手术期VTE的预防情况，本文采取回顾性调查方法，对普外科接受手术的患者VTE预防情况进行调查分析。

1 资料与方法

1.1 资料 采用回顾性研究方法，利用美康合理用药信息监测系统（PASS，V4.2.2109.1版），抽取2020年6月—2020年9月本院电子病历系统普通外科出院病历，除外腹盆腔肿瘤手术、对低分子肝素、普通肝素存在禁忌及术前长期应用抗血小板及抗凝药物的患者，共随机抽取200份。

1.2 方法

1.2.1 评估方法 采用Caprini血栓风险评估量表（2009版）进行血栓风险评估，Caprini量表中包含约40个危险因素，内容包括患者年龄、合并内科疾病、药物使用、活动能力、手术等级等，每个危险因素根据危险程度赋予对应的得分（1～5分），最终得到患者的总评分，根据总评分将患者的深静脉血栓发生风险分为4个等级，非常低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分）。

1.2.2 统计方法 使用Excel软件对200例患者围手术期采取的预防措施（包括使用药物、机械措施或两者联合）、术后是否发生血栓事件及预防使用疗程分组进行统计。

2 结果

2.1 Caprini评分情况 抽取的200份病历中男性124例，女性76例；年龄18～87岁，平均（57.82±15.54）岁。根据Caprini评分结果将患者分为低危组、中危组和高危组，结果见表1。

表1 200例患者Caprini评分结果

2.2 预防措施《中国血栓性疾病防治指南》［1］对于普通外科手术围手术期预防VTE推荐意见为根据患者Caprini评分情况采用单用药物、单用机械或药物和机械两者联用的措施。本调查结果显示所有患者均是采用指南建议的预防措施，但存在预防不足及过度预防的现象，结果见表2。

表2 围手术期VTE预防措施

3 讨论

3.1 普通外科患者静脉血栓栓塞症防治现状 静脉血栓栓塞症是血液在静脉内异常凝结形成血块或血栓堵塞血管，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是普通外科患者较为常见的并发症和重要病死原因之一，给全球医疗带来巨大负担。外科手术患者存在许多可能诱发下肢深静脉血栓的因素［2］，如手术后长期卧床、手术时长期制动，患者因卧床导致的肢体活动减少，肌肉活性下降，血管萎缩，从而导致血管内血液流速下降，增加发生深静脉血栓的风险。下肢深静脉血栓一旦形成，会导致患者栓塞肢肿胀出现发硬感，大多伴有疼痛且在活动时加重，如果不进行及时治疗，后期栓子发展至吸收机化后，患者或出现深静脉血栓形成后综合征。当栓子落入肺部时，会引发肺栓塞，造成肺部血液供应不足，引发呼吸困难、胸疼、甚至咯血，严重时还会危机患者生命安全［3］。国外研究显示，普外科手术患者深静脉血栓发生率为10%～40%［4］；亚洲人种中，VTE发生率为0.18%～42%［5］；截止到2016年我国深静脉血栓形成住院率已达10.5/10万人，10年间增加了5倍以上［6］。近年来，医护人员对VTE防控的重视程度显著提高，并在VTE防治管理的各环节发挥着重要作用。风险评估作为VTE防治管理的首道防线，在临床实践中占据举足轻重的地位。只有基于准确的风险评估结果，对普通外科患者采取有效的VTE预防方案，才能最大限度降低VTE的发生率。在临床实践过程中，医护人员在VTE风险因素识别、VTE风险评估时机、VTE风险评估量表的正确使用等方面仍存在认知不足的问题，导致普通外科患者VTE危险因素识别和风险分层不准确，出现消极预防或过度预防等现象，影响患者的围手术期康复。因此，医护人员对普通外科患者VTE危险因素的早期识别及准确的风险评估，对患者VTE防控工作具有重要意义。术前进行有效的深静脉血栓风险评估、采取相应预防措施可以极大降低术后发生血栓的风险。基于临床经验和大量的循证医学证据，推荐使用Caprini风险评估模型，对普通外科患者进行VTE风险评估。Caprini风险评估模型涵盖了住院患者常见的各类VTE风险因素，包括年龄、肥胖、合并内科疾病（如心力衰竭、肺部疾病、卒中等）、大手术、药物使用、肿瘤、卧床及中心静脉置管等约40项的危险因素，该模型在世界范围内广泛运用并在中国人群中得到了验证。是目前国内外应用最广泛的深静脉血栓风险评估工具，常被用于指导临床实践［7-9］，也是我国相关指南推荐的评估方法［1，10-11］。

3.2 本次调查的预防率与规范率 我国《中国血栓性疾病防治指南》［1］及《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［10］均建议对低危及以上风险的普通外科患者进行VTE预防。本次调查抽取的患者中均为低危以上。指南建议对于Caprini评分为低危的患者，使用机械预防措施为佳，本调查结果显示，37例低危组患者（其中有2例伴高出血风险因素）中，6例符合指南的建议，使用机械措施（间歇充气加压泵，IPC）预防，规范率仅为16.21%，3例采用药物与机械联合的措施过度预防，28例未采取任何预防措施，预防率为24.32%。Caprini评分为中危无高出血风险因素的患者，应采取药物或机械预防措施，如伴高出血风险，则应仅使用机械预防措施（以IPC为佳）。本组预防率为54.17%，规范率虽然高于低危组及高危组的患者，但也仅为35.42%，其中18例过度地使用了药物与机械联合的预防措施，包括1例伴高出血风险的患者。Caprini评分为高危的患者，指南建议如大出血风险不高，应使用药物联合机械预防措施，如同时存在较高的大出血风险或出血可能引起严重后果，建议先应用机械预防（IPC为佳）措施，出血风险降低后，可开始应用药物预防。本调查显示该组预防率最高，为55.22%，但规范率低于中危组，仅有15例符合指南建议，为22.39%，9例采用药物预防，12例采用机械预防措施，亦有1例存在高出血风险的患者，使用了药物与机械联合的预防措施。本调查结果显示，总体预防率为49.00%，总体规范率为27.50%，虽高于翟振国等［12］的调查结果（预防率19.0%，规范率11.8%），但仍有待提高。

3.3 VTE预防的疗程 指南推荐普通外科患者VTE预防的疗程为7～14 d或直至出院［13］，而本调查中，预防疗程最短的仅为1 d，最长至出院（12 d），明显存在疗程不足。本调查病例中未见在住院期间发生血栓的病例，由于条件所限，未对出院患者出院后是否发生血栓进行追踪，不除外患者出院后发生血栓的情况，因此，应加强普外科出院患者的VTE预防的管理。

3.4 提升VTE防治措施的工作展望VTE日益被临床所重视，我国先后出台了《中国血栓性疾病防治指南》［1］和《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［10］，上海市出台了《上海市普通外科病人静脉血栓栓塞症防治管理规范（2020版）》［11］，中华护理学会还针对护理专业出台了《普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识》［14］。我国VTE预防虽已小有成效，但预防意识仍较薄弱，预防手段和方法单一。有证据显示，早预防能够显著降低VTE的发生率，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低近2/3［10］，改善患者预后，且能够降低患者的总体医疗费用，且不增加患者出血风险。但目前我国医疗机构普外科对VTE防治管理体系仍不健全［15］，相当一部分医务人员对VTE预防的认识严重不足，预防手段和方法陈旧，甚至存在错误［16］。我国的预防药物目前主要是应用肝素、低分子肝素和华法林，机械性预防措施也并未得到广泛应用。我国对VTE的预防相对滞后，大多数高危人群并未采取有效措施。对于各种预防措施的有效性和安全性、各种预防药物剂量的把握等仍需要进行高质量的RCT研究，从而得到真正适于中国人群的预防策略。本调查虽然抽取的病例数不多，但也具有一定的代表性，因此医务人员应在临床工作中，应从VTE危险因素、风险评估、风险应对等方面出发，熟练运用Caprini风险评估模型等多种方式针对普通外科患者开展全面、有效的VTE风险评估［14］。临床药师更可充分利用自身丰富的临床药理知识和药物治疗知识，从血栓风险和出血风险评估来给出VTE预防方案；从药物代谢动力学、药物效应动力学角度，结合患者肝肾功能、既往是否有VTE病史、出血风险等情况，给出安全有效的药物治疗方案；在患者教育、发现潜在的药物相互作用、提高患者依从性和安全性方面发挥优势作用；与医生、护士、检验技师等多个专业多学科协作发展，提高普通外科患者VTE防治水平，最终达到降低VTE发生率、防止患者因手术造成的二次伤害。目前本院已逐步开展将VTE防控信息化筛选评估系统嵌入HIS系统，实现全院的信息自动化筛选评估，在此形势下，临床药师的药学实践工作也将由VTE风险和出血风险的评估工作，向开展特殊重点病例的多学科会诊形式的药学服务转变。充分利用药学知识，避免药物相互作用及药物不良反应的发生，借助基因检测、血药浓度监测等现代化手段，做好药学监护工作、参加药物治疗实践工作，开展本院静脉血栓栓塞症防控体系下的临床药学工作。对于医疗机构的管理部门，可建立VTE患者的注册登记制度和信息平台，追踪国际前沿热点研究问题，寻找VTE危险分层的有效生物标志物，开展药物基因组学研究，进一步探讨炎症反应在VTE发生、发展中的作用以及VTE复发的相关机制，推动基础研究的深入，争取在某些方面取得了一定的突破，逐步使我国VTE的研究融入国际学术研究主流，形成自己的研究特色，产生一批原创性的科研成果，更好地配合医疗体制改革，保障人民的身体健康。