心脏手术后体外膜氧合并联连续性肾脏替代治疗的连接方法及对护理工作的影响

刘林田，贾 明，陈 菲，杜桂芳

体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）并联连续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）技术已经广泛应用于临床危重患者的救治工作中［1］。 在心脏外科重症监护室，由于心脏外科手术的特殊性，患者在术后发生急性肾功能损伤（acute kidney injury，AKI）预后较差，在无干预情况下会迅速进展为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）［2］。 患者应用ECMO 并联CRRT 联合治疗，可以获得更好的压力监测和液体管理效果［3］，虽然ECMO 流速与CRRT 滤器压力相互影响，但临床治疗安全可行［4］，并能明显提高危重患者救治的成功率［5］。 本研究回顾北京安贞医院心脏外科危重症中心2017 年到2020 年收治的应用ECMO 后并联CRRT 治疗的患者并进行经验总结，旨在研究不同连接方式对护理工作的影响。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 以本中心2017 年至2020 年收治的ECMO 并联CRRT 的17 例患者为研究对象。 纳入标准：心脏外科术后、年龄≥18 岁的成人患者，同时存在AKI，经重症专家决定，应用ECMO 并联CRRT 进行综合治疗。 排除标准：心脏外科术后年龄＜18 岁未成年患者、不存在AKI、未行ECMO 并联CRRT 综合治疗。

1.2 ECMO 并联CRRT 方法

1.2.1 ECMO 置管方法 所有患者均采用股静脉-动脉（veno-arteriy， V-A）ECMO，并在最大无菌化屏障下进行穿刺置管，首选改良后的Seldinger 法［6］，即切开腹股沟，暴露股动、静脉血管，直视下穿刺置管，并放置远端动脉灌注管，连接ECMO 环路侧孔，维持ECMO 动脉端下肢循环血供，ECMO 环路侧孔开口方向平行于腿部平面方向，避免受压打折，影响下肢供血。 于床旁进行ECMO 管路的预充，配合手术医师完成ECMO 管路安装，并核对动脉灌注（红标）、静脉引流（蓝标）管路连接无误。 预充和安装过程注意排净ECMO 循环管路内气体。 应用手术缝线将ECMO 管路固定于患者腿部皮肤，避免管路移动。 ECMO 及CRRT 的安装均由ECMO 团队的医护人员共同完成。

1.2.2 CRRT 连接方法 选用CRRT 机器（百特金宝或费森尤斯）和滤器（百特金宝Prismamflex M100或费森尤斯AV1000S 滤器）。 常用CRRT 的连接方法有三种：①ECMO 氧合器后CRRT 引血，血泵后氧合器前CRRT 回血；②ECMO 氧合器后CRRT 引血，血泵泵前CRRT 回血；③桥接：ECMO 血泵前-氧合器后用延长管做短接，然后在短接通路上并联CRRT 管路。 见图1。

图1 ECMO 并联CRRT 的桥接方法示意图

1.2.3 干预方法 建立ECMO 后调节至治疗流量，一般为2～4 L／min，循环稳定后，均调整ECMO 流量为3.5 L／min。 并联CRRT 后流量维持在120 ～200 ml／min，循环稳定后，均调整CRRT 血流量150 ml／min。 置换液量1 000 ml／h，透析液量1 000 ml／h。监测三种连接方式下的CRRT 输入压、回输压和跨膜压数值并记录滤器使用时间。 ECMO 并联CRRT，CRRT 均采用连续静脉-静脉血液透析滤过的治疗模式。 CRRT 正常情况下的工作压力分别是：输入压-250～300 mmHg，回输压-10 ～350 mmHg，0～400 mmHg。 滤器以凝血和跨膜压＞300 mmHg 作为其更换标准。

1.3 数据采集 分别对膜后-泵后、膜后-泵前及桥接三种连接方式进行比较，包括输入压、回输压、跨膜压和滤器使用时间。 数据采集的时间点为开始滤过后30 min。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理，数据用均数±标准差（±s）表示。 三组数据比较采用F检验，组间比较采用t检验；P＜0.05 认为有统计学意义。

2 结 果

对17 例使用不同三种连接方式膜后-泵后、膜后-泵前及桥接的ECMO 并联CRRT 治疗的患者进行比较，结果显示三组数据比较均有差异。 见表1。

表1 膜后-泵后、桥接与膜后-泵前比较（±s）

表1 膜后-泵后、桥接与膜后-泵前比较（±s）

压力监测 膜后-泵后（n ＝6） 桥接（n ＝6） 膜后-泵前（n ＝5） F 值 P 值输入压（mmHg） 347±18 92±10 303±17 477.0 ＜0.001回输压（mmHg） 295±19 36±14 -56±9 823.6 ＜0.001跨膜压（mmHg） 78±8 30±1 112±14 115.1 ＜0.001滤器使用时间（h） 40±12 61±11 46±12 5.3 0.019

对膜后-泵后和桥接两种连接方式，进行组间比较，在桥接的连接方式下，CRRT 各项压力均优于其他连接方式（P＜0.01），治疗过程顺利，并且在滤器使用时间上桥接法也优于泵后-膜后和泵后-膜前的连接方法（P＜0.01）。 见表2。

表2 膜后-泵后与桥接比较（±s）

表2 膜后-泵后与桥接比较（±s）

压力监测 膜后-泵后（n＝6） 桥接（n ＝6） t 值 P 值输入压（mmHg） 347±18 92±10 30.771 ＜0.001回输压（mmHg） 295±19 36±14 26.627 ＜0.001跨膜压（mmHg） 78±8 30±1 14.308 ＜0.001滤器使用时间（h） 40±12 61±11 -3.239 0.009

对膜后-泵前和桥接两种连接方式进行组间比较，在桥接的连接方式下，CRRT 各项压力均优于其他连接方式（P＜0.01），治疗过程顺利，并且在滤器使用时间上桥接法也优于泵后-膜后和泵后-膜前的连接方法（P＜0.01）。 见表3。

表3 膜后-泵前与桥接比较（±s）

表3 膜后-泵前与桥接比较（±s）

压力监测 膜后-泵前（n＝5） 桥连（n ＝6） t 值 P 值输入压（mmHg） 303±17 92±10 25.794 ＜0.001回输压（mmHg） -56±9 36±14 -12.426 ＜0.001跨膜压（mmHg） 112±14 30±1 12.923 ＜0.001滤器使用时间（h） 46±12 61±11 -2.168 0.058

对膜后-泵后和膜后-泵前两种连接方式进行组间比较，在桥接的连接方式下，CRRT 各项压力均优于其他连接方式（P＜0.01），治疗过程顺利，并且在滤器使用时间上桥接法也优于泵后-膜后和泵后-膜前的连接方法（P＜0.01）。 见表4。

表4 膜后-泵后与膜后-泵前比较（±s）

表4 膜后-泵后与膜后-泵前比较（±s）

压力监测 膜后-泵后（n＝6） 膜后-泵前（n ＝5） t 值 P 值输入压（mmHg） 347±18 303±17 4.153 0.002回输压（mmHg） 295±19 -56±9 37.303 ＜0.001跨膜压（mmHg） 78±8 112±14 -4.967 0.001滤器使用时间（h） 40±12 46±12 -0.911 0.386

3 讨 论

ECMO 并联CRRT 后可减少再次穿刺的并发症，并且不影响CRRT 治疗效果［7］；能有效清除溶质、控制超滤量；降低气体进入ECMO 管路的风险。同时注意，CRRT 压力报警时，如果通过调节ECMO转速和血流量来改善CRRT 压力，会造成不可预估的风险［8］，临床通过增加延长管进行压力控制维持CRRT 正常运行［9］。

ECMO 氧合器后CRRT 引血，ECMO 血泵后氧合器前CRRT 回血［5］， 此种连接方式的优点是有效降低CRRT 动脉端压力，降低CRRT 动脉端压力报警的几率；静脉端在膜前，降低CRRT 内气、血栓脱落造成的患者气血、栓风险。 缺点：泵后正压偏大，CRRT 易因ECMO 流量变化造成静脉压过高而停泵，并且CRRT 环路压力高，治疗过程中有血滤器破膜的风险，护士需密切观察废液颜色及CRRT 漏血报警。 如果CRRT 动脉压和静脉压过高，影响CRRT正常运行，可在动脉端和静脉端加限流器或延长管，降低动脉压和静脉压，使CRRT 正常运行，并降低破膜风险。 护士需密切观察静脉壶液面，CRRT 环路高正压可引起静脉壶液面过高，造成血液进入到测压管内，引起压力测量失灵，定时观察延长管或限流器连接处是否血栓形成，必要时进一步处理。

ECMO 氧合器后CRRT 引血、ECMO 血泵前回血［5］，此种连接方式可有效降低CRRT 动脉端压力，降低动脉端报警几率，同时降低了破膜的风险。 缺点：CRRT 静脉端压力监测不到或极端负值，连接时有进气风险；膜内负压过大，降低透析效果，最终导致液体失衡，甚至被迫下机；受ECMO 流量影响大。处理方法：治疗过程中，护士需密切观察静脉壶液面，避免静脉回路进气，导致停泵，影响治疗；监测血滤器膜外液面，出现液面降低，及时处理。 为避免此情况，临床采用限流器或延长管，使CRRT 静脉端压力小于废液压力或大于0 mmHg。

桥接（图1） 连接方式的优点：从结果中得出，①此种连接方式同时降低了CRRT 端的动脉压和静脉压压力，使CRRT 治疗过程中压力稳定、安全，降低破膜风险；②静脉端压力均大于0 mmHg，但小于80 mmHg，可减少有关CRRT 运行过程中的报警情况；③ECMO 动-静脉短接血流方向是膜后流向泵前，也可降低气、血栓风险；④不用再应用其他辅助装置控制压力，可降低血栓形成风险；⑤ECMO 流量变化对CRRT 工作压力影响小，增加滤器使用寿命；⑥当试停ECMO 过程中对CRRT 压力影响小［10］，可继续稳定进行CRRT 治疗。 但此种连接方式中，桥接管路质软，护士必须将管路合理安放，避免管路打折，导致血栓形成、压力变化过大，甚至治疗中断。此种连接方式相对膜后-泵前和膜后-泵后的连接方式，安全可靠，可减少治疗中断频率，增加有效透析时间，明显延长滤器使用时间，也在保持患者安全的同时提高治疗效果。 护士床旁预充CRRT 和ECMO管路过程及连接过程需严格无菌操作，最大无菌化屏障，降低感染几率。 ECMO 流量不稳定时，立即通知ECMO 医师及时处理，CRRT 压力报警时，观察管路是否打折或血栓形成，严密观察连接管路是否紧密。

4 结 论

ECMO 并联CRRT 是对患者更有利的一种联合辅助治疗方式，治疗的过程中要发挥并联的优势，降低伴随的风险和并发症。 综上所述，选择桥接的方式将CRRT 与ECMO 并联进行支持治疗，在未增加患者风险的同时，保证了治疗的正常进行，可以更好的完成治疗目标，同时增加滤器使用时间，降低患者医疗成本，提高护理质量，是临床的最优选择。