经胸骨上段小切口David 术在A 型主动脉夹层患者中的应用

董兆芮， 李 东，陈 磊，吴 扬，任崇雷，汪 成，陈婷婷，周 琪，杨瑞冬，肖苍松

主动脉夹层是一种危及生命的疾病，根据剥离位置或内膜撕裂起源以及剥离范围的程度将主动脉夹层分为Stanford A 型和Stanford B 型。 Stanford A型主动脉夹层（type A aortic dissection，TAAD）涉及升主动脉，通常需要快速开放手术修复。 主动脉根部的外科处理是TAAD 手术的重点及难点［1］。 有研究表明，保留主动脉瓣的主动脉根部置换术（David 术）可减少出血和血栓栓塞并发症以及延迟假腔血栓形成［2］。 如今微创手术已经逐步成为各外科亚专业的研究热点之一，随着技术的不断发展以及微创心脏外科医师技术经验的逐渐积累，有关小切口主动脉夹层手术、小切口主动脉根部手术的报道也逐渐增多，本中心也积极开展各类微创主动脉手术［3-4］。 现将解放军总医院开展经胸骨上段小切口David 手术治疗TAAD 的经验报道如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2017 年11 月至2020 年11 月，7 名患者就诊于解放军总医院心脏大血管外科，接受经胸骨上段小切口David 手术，其中男性6 例（85.7%），女性1 例。 年龄27 ～55 岁，体重62 ～90 kg，身高155～195 cm。 所有病例术前均根据临床表现、心电图、超声心动图、电子计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）等明确诊断为Stanford A 型主动脉夹层，二次开胸择期手术患者行下肢超声排除严重的股动静脉合并症，以保证股动静脉插管的安全性。 术前经胸超声：主动脉瓣环22～29 mm，主动脉窦部33 ～65 mm，心脏射血分数50%～71%，左心室舒张末期内径28 ～48 mm。手术方式：急诊胸骨上段小切口David＋升主、全弓置换＋降主动脉支架植入术6 例，择期二次开胸胸骨上段小切口David＋升主、全弓置换＋降主动脉支架植入1 例（部分病例此前已报道［3-4］）。 见表1。

表1 患者术前资料（n＝7）

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及准备 患者取仰卧位，监测有创血压、心电、氧饱和度，全身麻醉成功后行单腔气管插管通气，肩背部垫高10 cm。 颈内静脉置管监测中心静脉压、肺动脉和楔压，并提供输液通道。 常规留置膀胱温和导尿管。 麻醉后置入经食管超声心动图探头以评估术中主动脉瓣反流情况。

1.2.2 切口选择 皮肤切口长8 ～10 cm，切口上缘与胸骨上窝平齐或高于胸骨上窝，然后向右侧第3或第4 肋间游离皮下组织，松解胸骨上窝的韧带。胸骨锯自上而下劈开胸骨至第3 或第4 肋间后，向两侧横断胸骨做“倒T”形切口，或向右侧横断做“J”形切口（图1），注意沿肋间隙走行方向劈开而非肋软骨。

图1 使用摇摆锯行胸骨上段小切口

1.2.3 建立体外循环 根据术前评估术中经主动脉弓部—右房插管1 例；无名动脉—右房插管4 例；左颈总主动脉—右房插管1 例；股动脉—股静脉插管1 例（二次开胸患者）；7 例均经右上肺静脉放置左心引流管。 常规心肌保护采用直接经冠状动脉口顺行灌注HTK（Histidine Tryptophan Ketoglutarate）心脏停搏液。 在手术区域内使用二氧化碳以降低空气栓塞的风险。

1.2.4 主动脉弓部及降主动脉的处理 在“孙氏手术”的基础上［5］，采用“弓部优先”策略。 首先使用人工主动脉弓四分支血管分别与左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉重建，并辅以或不辅以体外循环来恢复完全的脑血流灌注。 当膀胱温度降到27℃左右时行低温停循环（hypothermic circulatory arrest，HCA），经优先重建的主动脉弓上支血管灌注上半身（包括大脑）的“完全顺行脑灌注”。 然后在必要的情况下行冰冻“象鼻”支架植入降主动脉和全弓重建。 在复温期进行主动脉根部及升主动脉的处理［6］。

1.2.5 主动脉根部处理方法 本组病例均采用DavidⅠ型方案，即再植法。 主动脉根部的深度剥离是主动脉瓣再植的重要部分。 从主动脉根部切除主动脉窦（留3～5 mm），将主动脉根部从周围结构解剖至主动脉心室交界水平，注意避免损伤右心房及右心室流出道。 测量主动脉瓣三个交界高度，纽扣状游离左右冠状动脉。 在瓣环位置用带垫片双头针从内向外间断缝合6 或9 针，与测量好的带窦复合人造血管缝合固定，注意心室膜部缝合水平应略高，避免损伤传导束。 将主动脉瓣三个交界按测量高度各间断缝合一针固定于人造血管窦部，连续缝合固定瓣叶，确保三个瓣叶对合良好，尽量保留瓣叶原有的几何状态，瓣叶对合高度在5 ～8 mm 为好。 经注水试验无反流后，将左右冠状动脉纽扣与人造血管窦部相应位置吻合（外加环形毡片）。 心脏复跳后，经食管超声心动图探头再次评估主动脉瓣反流情况。

1.2.6 关胸措施 在心脏复搏前通过剑突下放置引流管。 彻底止血，用鱼精蛋白中和肝素，拔除体外循环插管。 留置心脏临时起搏线，清点器械和纱布无误，钢丝固定胸骨。 逐层关胸后按层次缝合切口。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 软件对数据进行表述，小于50 例的小样本正态性检验使用S-W 检验，P＞0.05 表明数据满足正态性分布。 正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的定量资料以中位数（四分位数间距）［Q（Q1，Q3）］表示，分类资料以频数和百分比表示。

2 结 果

本组7 例患者均顺利完成手术，无中转延长切口及术中死亡情况。 术毕前经食管超声检测主动脉瓣无反流5 例（71.43%），轻度反流2 例（28.57%）。所有患者均进行HCA，术中最低膀胱温24.9 ～30.4℃，其中2 例（28.6%）患者无输血，输注新鲜冰冻血浆4.8 ～14.8 U。 术中和血制品输入情况见表2。

表2 患者术中资料（n＝7）

术后住院时间12～29 d。 围手术期未发生严重并发症。 1 例术后出现心包积液需心包穿刺治疗，后顺利出院；2 例出现胸腔积液需胸腔穿刺治疗，后顺利出院。 术后随访17～53（34.7±14.4）月，随访期间无患者需再次手术，其中1 位患者因“急性髓系白血病”死亡。 患者术后及随访情况见表3。

表3 患者术后及随访资料（n＝7）

3 讨 论

TAAD 死亡原因主要是主动脉破裂，心包填塞导致心源性休克，急性主动脉瓣反流及冠状动脉口受累后出现急性心肌缺血，需要及时的诊断和手术干预［7］。 夹层累及主动脉窦部，根据置换主动脉瓣与否分为主动脉根部复合替换术（Bentall 术）及David 术。 相对于Bentall 术， David 术可避免使用耐久性有限的生物主动脉瓣以及终身抗凝的机械主动脉瓣，保留基本正常的主动脉瓣，术后无需抗凝治疗不会增加再次手术的风险，且患者术后具有更好的生活质量［2］。 国内外已有大量关于David 术的研究［8-14］，但对于经胸骨上段小切口David 手术治疗A 型主动脉夹层尚无更多前瞻及回顾性研究。

David 术根据保留主动脉窦部形态的不同分为DavidⅠ型（主动脉根部再植）和DavidⅡ型（主动脉根部重塑）手术。 本组患者均采用DavidⅠ型手术，相较于Ⅱ型，其不仅可以彻底切除病变管壁，还能将整个主动脉根部游离到瓣环水平从而将整个根部从瓣环水平完全套入人造血管之中。 被人造血管限制的主动脉根部大大降低了中远期瓣环进行性扩大导致瓣膜关闭不全复发的风险。

对于经胸骨上段小切口进行David 手术来处理A 型主动脉夹层中主动脉根部时，术者的学习曲线及患者的选择极其重要。 由于该术式手术时间长，技术难度高，我们建议初学医师先从正中开胸主动脉手术学起，后选择小切口入路行简单手术以熟悉术野，最后尝试难度较大的经胸骨上段小切口David手术。 本组选取的患者CTA 提示主动脉根部均在第4 肋间水平以上，否则右心房会显露困难，也会影响主动脉根部的暴露。 本组患者中手术均由同一熟练术者完成，无因手术过程中暴露困难而转为全开胸，患者术后主动脉瓣反流症状明显减轻、主动脉夹层病变切除完全，均顺利康复出院。 本组病例平均随访（34.7±14.4）月，随访期间无患者需再次手术，提示术后近中期疗效良好。 1 例因“急性髓系白血病”死亡患者在随访期间未见主动脉瓣反流情况。 可见，经胸骨上段小切口David 术在治疗A 型主动脉夹层中是可行的，并且是安全的。

对于体外循环的建立及主动脉弓的处理，本团队在国内外原有研究基础上结合自身经验［5，15］，逐渐从过去的腋动脉插管过渡到了经无名动脉、左颈总动脉插管。 这样做的优点在于能简单、快速地建立体外循环，减少创伤，同时为后面进行的“完全顺行脑灌注”提供条件。

我国主动脉夹层手术患者平均年龄低于外国手术患者约15 岁［16］，并发症少，全身状况相对较好。对于术后预期寿命较长的年轻患者而言，采用David方式处理主动脉根部能够大大提升患者的生活质量。 同时，经胸骨上段小切口David 手术治疗A 型主动脉夹层，缩小了手术创面，保证了下半段胸骨完整性，不仅更加美观还减轻了对胸廓整体性及呼吸功能的影响，术后恢复快。 本组患者有较低的术后住院时间（17.6±6.2）d，与其他相关研究结果相符［8］。

综上所述，对A 型主动脉夹层合并主动脉瓣返流的年轻患者，可采用经胸骨上段小切口David 处理主动脉根部，其近中期瓣膜功能良好，手术区域创面小，术后恢复快，可提高患者生活质量。 但本组病例样本数量较小，对于手术远期效果仍需要增加样本量并进一步随访。

声明：本文无利益冲突。