血浆致动脉硬化指数联合臂踝脉搏波传导速度对冠心病的预测价值

刘安祥，王钰碧，徐晨曦，李 彤，陈 莉，徐煌钰，鹿小燕

随着社会经济水平的提高和生活方式的改变，冠心病(coronary heart disease，CHD)已经成为威胁人们生命健康最常见的疾病之一。动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是CHD的病理基础，及早识别和评估动脉粥样硬化，对CHD的防治具有重要意义。冠状动脉造影是诊断CHD的“金指标”，由于其有创性、费用昂贵、操作方法复杂等原因，并不属于常规检查项目。人们越来越关注可以预测CHD的生物学标志物。臂踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)、踝臂指数(ankle-brachial index，ABI)、肱动脉血流介导的血管舒张(brachial artery flow-mediated dilatation，FMD)、血浆致动脉硬化指数(atherogenic index of plasma，AIP)均是评估动脉硬化的指标。已有研究证明，baPWV、ABI、FMD、AIP均与心血管疾病相关[1-4]。本研究主要探讨baPWV、ABI、FMD、AIP对CHD的预测价值，以期为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2018年1月—2022年1月因“胸痛、胸闷待查”在中日友好医院中西医结合心脏内科住院的疑似CHD，并接受冠状动脉造影的病人。排除存在冠状动脉造影禁忌证、外周血管疾病、急性感染、严重心律失常、肝肾功能不全、恶性肿瘤、临床数据不完整、入院采血前服用降脂药物的病人。本研究符合《赫尔辛基宣言》，由于是从电子病历中回顾性获得的资料，未获得纳入病人的知情同意。

1.2 CHD诊断标准 根据1979年世界卫生组织(WHO)定义的《缺血性心脏病的命名和诊断标准》[5]，当冠状动脉造影显示至少一支冠状动脉狭窄≥50%时，可诊断为CHD。

1.3 方法 收集病人的基本信息、既往病史、各项检查和冠状动脉造影结果。检验结果以病人入院后第2天清晨空腹静脉血的测定结果为准，根据公式AIP=log10[三酰甘油(TG)/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]计算AIP；肢体动脉检查和血管内皮功能检查均在冠状动脉造影前，停止服用扩血管药物并禁食8 h后进行。检查前仰卧休息15 min，再测量双侧baPWV和ABI、FMD，并记录其数值；冠状动脉造影检查由同一团队的心内科医师操作。根据冠状动脉造影结果，诊断病人是否患有CHD。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 总共纳入409例疑似CHD病人，确诊为CHD 294例，非CHD病人115例；年龄(60.59±10.18)岁；其中男259例(63.33%)，女150例(36.67%)；有吸烟史116例(28.36%)，高血压240例(58.68%)，糖尿病97例(23.72%)；AIP为0.20(0.06，0.35)。根据冠状动脉造影结果分为CHD组与非CHD组。CHD组年龄、体质指数(BMI)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、收缩压、舒张压、TG、血尿酸(UA)、空腹血糖、血肌酐(Cr)均高于非CHD组，而TC、HDL-C、LDL-C低于非CHD组，高血压、糖尿病占比高于非CHD组。其中，两组年龄、高血压病史、糖尿病病史、hs-CRP、收缩压、舒张压、TG、HDL-C、UA、空腹血糖比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组baPWV、AIP、FMD和ABI水平比较 409例病人baPWV为1 705(1 510，1 908)cm/s，FMD 为8.21%(7.05%，9.55%)，AIP为0.20(0.06，0.35)，ABI为1.07(0.99，1.14)。CHD组baPWV、AIP高于非CHD组(P<0.001)，ABI低于非CHD组(P=0.014)，两组FDM比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组baPWV、AIP、FMD和ABI水平比较[M(P25，P75)]

2.3 多因素Logistic回归分析CHD的影响因素 以是否发生CHD为因变量，单因素分析中有统计意义的临床指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，baPWV(P=0.004)、ABI(P=0.014)、AIP(P=0.022)及空腹血糖(P=0.011)是CHD的独立影响因素。详见表3。

表3 多因素Logistic回归分析CHD的影响因素

2.4 baPWV和AIP诊断CHD的ROC曲线 为了探索AIP和血管功能指标对CHD的预测价值，根据多因素Logistic回归分析结果，建立一个新的联合系数：y=-3.358+0.002×baPWV+3.041×AIP，并绘制各指标和组合方程的ROC曲线，ABI的AUC为0.442，表明对于疑似CHD群体，ABI可能并不是有用的筛查指标。baPWV联合AIP诊断CHD的AUC为0.742，95%CI(0.206，0.309)，敏感度为0.554，特异性为0.826；AIP诊断CHD的AUC为0.691，95%CI(0.248，0.369)，敏感度为0.677，特异性为0.678，最佳截断值为0.15；baPWV诊断CHD的AUC为0.671，95%CI(0.272，0.386)，敏感度为0.398，特异性为0.852，最佳截断值为1 842 cm/s。baPWV联合AIP的AUC最大。详见图1。

图1 baPWV、AIP、ABI预测CHD的ROC曲线

3 讨 论

CHD是全球死亡的主要原因之一，早期发现CHD并进行个体化治疗对CHD病人的预后至关重要。尽管冠状动脉造影可以清楚、准确地识别犯罪血管，明确病人是否存在CHD，临床医生还可以利用冠状动脉造影对犯罪血管进行治疗。但冠状动脉造影毕竟是有创操作，对身体有一定损害，且价格昂贵、操作复杂，难以作为常规检查项目，临床迫切需要可靠的非侵入性诊断手段帮助预测CHD。

内皮功能障碍是动脉粥样硬化的初始阶段，FMD可以对血管内皮功能进行评估。有研究表明，FMD是CHD的独立影响因子[6]，然而在本次研究中，CHD组和非CHD组FMD比较差异无统计学意义，FMD不是CHD的独立影响因子；ABI是踝关节和上肢收缩压的比值，与冠状动脉粥样硬化相关[7]。本研究中虽然ABI是CHD的独立影响因子，但ROC曲线下面积小于0.5，提示ABI预测CHD的价值有限。动脉粥样硬化是一种缓慢的、持续进展的全身性疾病，也是CHD的主要促进因素。当冠状动脉发生硬化时，身体其他大小动脉也在发生着硬化。因此，测量身体其他动脉僵硬度可以评估冠状动脉硬化程度。颈-股动脉脉搏波传导速度(cfPWV)被认为是评估动脉僵硬度的“金标准”[8]，但是将传感器放在颈动脉和股动脉会给病人带来不适感。baPWV不需要暴露腹股沟，而且操作简单、可重复强[9]。研究表明，baPWV具有和cfPWV相似的评估心血管疾病风险的能力[10]。

虽然已经有研究表明baPWV的增加与CHD相关，但在预测CHD的发生方面仍存在争议[2-3，11]。Seo等[11]通过对174例可疑CHD病人进行研究，认为baPWV预测梗阻性CHD和作为高危人群CHD的筛查工具价值有限。Chae等[2]的回顾性研究纳入了651例疑似CHD病人，结果表明，baPWV是CHD的独立预测因子，但在预测CHD严重程度方面价值有限。Kim等[3]的前瞻性研究纳入501例稳定型心绞痛病人，结果提示，baPWV对预测CHD的存在和严重程度均具有良好的预测价值，并得出baPWV超过17 m/s可能是CHD高风险的预测值。本研究显示，baPWV是CHD的独立预测因子，baPWV的最佳截断值为1 842 cm/s，敏感度为39.8%，特异性为85.2%。本研究baPWV最佳截断值高于Nam等[12]预测隐匿性CHD的1426 cm/s，也高于Liu等[13]预测CHD的1 564 cm/s。这可能和纳入人群及确诊CHD的方法不同有关。本研究纳入的是高度疑似CHD的人群，通过冠状动脉造影确定是否患有CHD；而Nam等[12]和Liu等[13]研究的是无症状病人，通过冠状动脉CT血管成像(CTA)确定是否患有CHD。而且，和大多数研究不同，本研究病人在入院前没有服用降血脂药物，这可能会对baPWV造成影响。在同样纳入疑似CHD的病人和利用冠状动脉造影确诊的研究中，Xu等[14]研究表明，当baPWV>1 800 cm/s时，提示可能存在CHD风险，这和本研究结果相似。在CHD预后方面，Sugamata等[15]研究表明，baPWV是CHD病人继发性冠状动脉事件的独立预测因子；Hwang等[16]研究表明，baPWV为可疑CHD病人提供了额外的预后信息，并且可作为该人群风险分层的有用指标。

血脂异常是动脉粥样硬化及CHD的促进因素，其特征是LDL-C与HDL-C比例及TG水平升高。AIP由HDL-C、TG计算得来，相较于单一脂质，AIP可反映致动脉粥样硬化和抗动脉粥样硬化两种脂质之间的复杂作用。Meta分析结果表明，较高的AIP可能与冠状动脉疾病相关[4]。我国一项包含了5 387例病人的回顾性病例对照研究结果提示，AIP可能是汉族人群CHD强有力的独立预测因子[17]。另一项来自我国的研究提示AIP亦是绝经后妇女CHD的独立预测指标[18]。

本研究结果表明，CHD组AIP明显高于非CHD组。409例病人AIP水平均数为0.20，高于一项针对我国汉族人群的研究结果为0.15[17]。这可能是因为本研究纳入的病人在入院前未服用降血脂药物，表明AIP的大小可能与是否服用降脂药物有关。在另一项来自我国的研究中，受试者为2型糖尿病可疑CHD人群，并以冠状动脉造影结果确诊CHD，AIP的总体水平为0.33(0.15，0.49)，高于本研究AIP水平0.20(0.06，0.35)，表明AIP可能与基础疾病相关[19]。

关于AIP和CHD之间的潜在机制：第一，AIP间接反映了小而低密度脂蛋白(sdLDL)，sdLDL是LDL-C中颗粒较小的亚组，与LDL-C相比，sdLDL更容易穿过血管内皮沉积在动脉壁上，也更容易受到氧化修饰和被巨噬细胞吞没，形成泡沫细胞，从而具有更强的致动脉粥样硬化作用[20-21]，最近一项Meta分析结果提示，sdLDL与CHD存在高度相关[22]；更易受氧化的sdLDL还和冠状动脉不稳定斑块相关，后者易导致心肌梗死[23]。第二，AIP与冠状动脉斑块快速进展相关，是斑块快速进展的独立预测因子[24-25]。第三，AIP和男性、年龄、腰围、空腹血糖、代谢综合征等CHD的风险因素相关[26-31]。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是横断面研究，不能从本研究的结论推断出baPWV、ABI、FMD、AIP和CHD之间的因果关系。其次本研究是在同一家医疗机构进行的，研究人群是高度疑似CHD的病人，这可能导致本研究结果普遍性不强。最后，本研究中的大多数病人正在服用药物，某些药物可能具有抗动脉粥样硬化作用，这可能对血管参数产生影响。