电针结合动态关节松动术治疗早中期股骨头坏死的临床观察*

潘陈彬，魏贤振，郑 晓，甘宜邈，周凌峰

（上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071）

股骨头坏死（femoral head necrosis，ONFH）又称股骨头缺血性坏死，是指股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡，并随后发生的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病[1-3]。股骨头坏死是临床常见病、多发病，且病情发展快，如不及时治疗，大部分患者会在1～4年内出现股骨头塌陷、髋关节功能严重障碍，严重影响患者的生活质量[4-6]。中医药在早中期股骨头坏死的治疗方面有独特的优势，因其创伤小，副作用少，患者更易于接受。电针髀关、居髎、足五里与阴廉治疗股骨头坏死已在临床运用十余年，经临床研究证实疗效确切[7]。动态关节松动术（mobilization with movement，MWM）是由新西兰的物理治疗师Brain R Mulligan提出的“澳式手法”，是一种安全有效的康复治疗技术[8]。本研究采用电针结合动态关节松动术治疗早中期股骨头坏死患者，疗效满意，现将结果报告如下。

1 资料

1.1 诊断标准 参照《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012年版）》[9]诊断，根据国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous，ARCO)的分期标准[10]进行分期判定。

1.2 纳入标准（1）符合股骨头坏死诊断标准；（2）ARCO分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；（3）治疗前2周内未服用任何药物；（4）治疗前2周内未进行任何理疗、针灸等治疗；（5）年龄18～70岁；（6）自愿参加本次临床研究，签署知情同意书并能积极配合治疗。

1.3 排除标准（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）合并有心血管、脑血管和造血系统等严重原发性疾病；（3）精神病患者；（4）未按要求治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.4 研究对象 本研究经本院伦理委员会批准，批号：2019 SHL-KYYS-36。选取2019年1月至2020年9月由我院康复科、骨伤科、风湿科门诊及住院部收治的早中期ONFH患者66例，随机分为治疗组和对照组各33例。

2 方法

2.1 治疗组 采用电针结合髋关节动态关节松动术治疗。

2.1.1 电针 患者平卧位，暴露髋部皮肤，取髀关、居髎、足五里与阴廉，用75%医用酒精常规消毒局部皮肤。取一次性无菌针灸针（无锡佳健医疗器械有限公司生产，Φ0.4 mm，长度75 mm），于患侧采用夹持法进针，予平补平泻手法，四穴直刺1.5～2寸，至局部有酸胀感。得气后接通BT-701型电针仪，将髀关与居髎、足五里与阴廉各接连为一组电针，用疏密波刺激电流，输出大小以患者感觉合适为度，时间每次45～60 min，每周治疗2次，3个月为1个疗程。

2.1.2 髋关节动态关节松动术（1）仰卧位侧向牵引髋关节（改善外展）：患者仰卧位，对侧下肢外展屈膝，小腿置于治疗床边缘下垂。患侧髋关节微屈，处于关节松弛位，治疗者用治疗带沿股骨线进行长轴牵引。维持牵引，并带动髋关节做外展或内收动作。终末端加压。（2）仰卧位向外分离牵引髋关节（改善屈曲）：患者仰卧位，患侧屈髋90°，屈膝并将小腿放在治疗者的肩上，对侧下肢伸直，双手五指交叉抱住大腿近端。治疗者面向患者站立于患侧，上身稍向前弯曲，肩部放在患侧的小腿下，双手五指交叉抱住大腿近端。治疗者上身后倾，双手同时用力将股骨向足部方向牵拉。（3）仰卧位向外分离牵引髋关节（改善内旋）：患者仰卧位，屈髋屈膝，治疗带环绕在治疗者和患者大腿上半部，接近髋关节。治疗者外侧手肘靠在自己的腹股沟处，外侧手放于患髋髂骨外侧，前臂在治疗带内，内侧手放于患侧膝关节。治疗者外侧水平滑动患侧髋关节，固定骨盆，患者主动进行内旋髋关节，并向外转动足跟。注意患者膝关节情况，无问题屈膝，有则固定大腿。（4）“4”字髋关节松动（维持关节松动）：患者仰卧位，患侧下肢屈髋屈膝，足放在对侧膝关节上。呈“4”字状，健侧下肢伸直。治疗者面向患者站立于患侧，上方手放在对侧骨盆上，下方手放在患侧膝关节。治疗者上方手固定，下方手将膝关节向下摆动。（5）神经张力学治疗：患者侧卧位，低头弯腰抱膝，被动进行股神经松动。根据患者症状主次选择松动手法，以上每个动作5～8次为1组，每日2～3组，每周治疗2 d。

2.2 对照组 采用电针结合功能锻炼治疗。

2.2.1 电针 电针治疗操作、疗程均同治疗组。

2.2.2 功能锻炼 指导患者进行自我功能锻炼[11]，包括扶物下蹲法、患肢摆动法、屈髋法、开合法、蹬空屈伸法、内外旋转法等，5～10 min，以功能受限严重一侧为主。每日2～3组，每周2 d。治疗者督促指导患者完成自我功能锻炼。

两组均以3个月为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.3 观察指标 治疗前、治疗3个月、治疗6个月观察两组患者VAS视觉疼痛评分[12]、Harris髋关节功能评分[13]。完成治疗后进行6个月的随访，观察两组复发情况。

2.3.1 髋部VAS评分 VAS评分0～10分，分数越高，疼痛越明显。无痛：VAS评分0分；轻微疼痛：VAS评分≤3分；疼痛中等，可耐受，但影响睡眠：VAS评分＞3分，≤6分；疼痛明显，影响日常生活，无法承受：VAS评分＞6分，≤10分。

2.3.2 Harris评分 Harris评分包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4项，共计100分，得分越高，表示髋关节功能越好[13]。

2.4 疗效标准 优：Harris评分≥90分；良：Harris评分≥80分，＜90分；中：Harris评分≥70分，＜80分;差：Harris评分＜70分[13]。

2.5 统计学方法 采用SPSS 21.0进行数据处理。统计描述：计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料则采用百分比表示。统计推断：计量资料组间比较依据资料特点选用t检验或秩和检验等；重复测量计量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验。多时间点、重复测量的等级资料采用广义估计方程检验。所有的统计分析检验均采用双侧假设检验，P＜0.05为差异有统计意义。

3 结果

3.1 基线资料 本研究共纳入病例72例（治疗组35例，对照组37例），截至2021年11月有66例完成治疗及6个月随访。治疗组脱落2例，对照组脱落4例，脱落率为8.33%（6/72）。治疗组患者年龄31～70岁，病程0.5～96个月。对照组患者年龄29～70岁，病程0.5～84个月。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

3.2 两组患者临床疗效比较（1）组间比较：Wald χ2=10.212，P=0.001＜0.05，差异有统计学意义，两组疗效不同。参数估计结果OR=e-1.620=0.198，95%置信区间（e-2.613，e-0.626）为（0.073，0.535），可认为治疗组疗效优于对照组。（2）重复测量时间比较：Waldχ2=24.508，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，不同时间点的疗效不同。与治疗6个月比较，治疗前、治疗3个月的概率分别为0.000、0.004，OR值分别为2.910、1.506，表明随着治疗时间的增加，治疗的效果越来越好。治疗3个月后，治疗组优良率为63.64%，对照组优良率为33.33%；治疗6个月后，治疗组优良率为75.76%，对照组优良率为39.39%。两组患者治疗后优良率均高于治疗前，且治疗组优良率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2～3）

表2 广义估计方程（GEE）模型估计结果

3.3 两组患者VAS评分比较 两组患者治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患者VAS评分整体比较，差异有统计学意义（F=13.926，P=0.000），即存在分组效应，且治疗组患者治疗3个月、6个月后VAS评分均低于对照组（P＜0.05）；所有患者不同时间点VAS评分比较，差异有统计学意义（F=488.379，P=0.000），即存在时间效应，两组均如此，且两组患者治疗后VAS评分均呈降低趋势（P＜0.05）；时间与组别存在交互效应（F=24.047，P=0.000），说明两组患者VAS评分随时间变化而降低。（见表4、图1）

图1 VAS 评分交互效应轮廓图

表4 两组患者治疗前后VAS 评分比较（，分）

表4 两组患者治疗前后VAS 评分比较（，分）

注：F时间主效应=488.379，P时间主效应=0.000；F分组主效应=13.926，P分组主效应=0.000；F交互效应=24.047，P交互效应=0.000；与治疗前比较，aP=0.000

3.4 两组患者Harris评分比较 两组患者治疗前Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；两组患者Harris评分整体比较，差异有统计学意义（F=6.642，P=0.012），即存在分组效应，且治疗组患者治疗3个月、6个月后Harris评分均高于对照组（P＜0.05）；所有患者不同时间点Harris评分比较，差异有统计学意义（F=164.503，P=0.000），即存在时间效应，两组均如此，且两组患者治疗后Harris评分均呈升高趋势（P＜0.05）；时间与组别存在交互效应（F=8.338，P=0.001），说明两组患者Harris评分随时间变化而升高。（见表5、图2）

表5 两组患者治疗前后Harris 评分比较（，分）

表5 两组患者治疗前后Harris 评分比较（，分）

注：F时间主效应=164.503，P时间主效应=0.000；F分组主效应=6.642，P分组主效应=0.012；F交互效应=8.338，P交互效应=0.001；与治疗前比较，aP=0.000

图2 Harris 评分交互效应轮廓图

表3 两组患者临床疗效比较

3.5 安全性评价 参与临床试验的患者完成治疗后，均未出现明显不适症状，亦无其他不良事件发生。

3.6 随访 治疗结束后6个月内随访，治疗组复发病例2例，1例最终选择行人工髋关节置换术；对照组复发病例5例，2例最终选择行人工髋关节置换术。

4 讨论

早中期股骨头坏死患者因疼痛会减少关节活动来避免症状出现，久而久之，髋关节容易出现组织纤维增生，关节内粘连，韧带、关节囊挛缩，以及微循环障碍等现象[14]。Mulligan动态关节松动术主要遵循的治疗原则为不产生疼痛反应、需患者主动参与、立即起效[15-16]。在进行动态关节松动术的治疗过程中，术者应遵循“凹凸定律”的基本原理来确定关节面运动的方向，并根据患者疼痛程度情况随时改变手法施力的大小和方向，持续适当滑动。将松动技巧与主动运动相结合，牵伸髋周围的肌肉组织及肌腱，可增加患者本体感觉的输入，抑制痛觉传导通路，最大程度地激活患者髋周肌群。因治疗时无痛，患者易于接受，治疗过程中易产生舒适感，达到治疗效果累加，并能逐步提高痛阈，动态关节松动术能使改善的关节状态得到保持[17-19]。

股骨头坏死属于中医学中“骨蚀”“骨痹”“骨痿”等范畴，因肝肾亏虚，复受风寒湿等外邪的侵袭，经脉受阻，筋骨失于濡养而发病。血行障碍加重，股骨头坏死再生和修复能力日渐减退，从而加速本病进程。故治疗上以补益肝肾，温经补阳，行气活血，舒筋通络为主。髀关穴属足阳明胃经，《针灸大成》言其“主腰痛，足麻木，膝寒不仁，痿痹，股内筋络急，不屈伸”。胃经多气多血，“主润宗筋”，针刺髀关可理气行血，推动下肢气血运行，舒筋活络止痛[20]。居髎穴属足少阳胆经，为阳跷、足少阳交会穴[21]，为气机升降之枢纽，兼具足少阳胆经与阳跷脉之功效，故此穴有“扶阳”的作用[22]。针刺居髎穴可温阳行气，活血通痹，濡养筋骨，通利关节。足五里、阴廉均隶属于足厥阴肝经，《黄帝内经》云：“肝藏血主筋爪”，肝气郁遏，血脉不通，则筋脉骨节失养。针刺足五里与阴廉可养肝疏肝，行气理血，通经活络。经筋和，则髋部疾病去[23]。髀关、居髎、足五里与阴廉均位于髋部，针刺此四穴可直达病所，共奏行气活血、濡养筋脉、舒筋通络之效，从而激发髋关节周围经气，使血流增加，恢复正常气血运行，改善股骨头供血，激发生骨细胞活性。

电针治疗在改善关节活动度、缓解疼痛等方面具有明显的优势，尤其是在关节活动功能改善方面更具有特色。电针通过一定频率的电波对相关穴位进行刺激，引起电位变化和空化效应，活化细胞和组织，促进细胞增殖和组织生长，从而改善髋关节血流量，恢复组织血液灌注，改善局部微循环，消除炎症介质，抑制伤害性信息的传导，缓解肌痉挛，从而减轻或消除疼痛。同时电针能降低患者血清中骨钙素含量，抑制骨吸收、骨细胞凋亡、促进骨坏死修复，从而避免疾病进一步恶化[24-26]。

本研究中治疗组患者予电针结合动态关节松动术治疗，对照组患者予电针及自我功能锻炼。2个疗程后，两组患者的VAS评分均随着治疗时间的延长逐渐降低，Harris评分逐渐升高。说明两组患者经治疗后，髋关节疼痛、功能、活动度均得到明显改善，且随着治疗时间的延长，逐渐改善。重复测量方差分析显示，VAS评分、Harris评分“时间”因素与“组别”因素之间均存在交互作用，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。进一步统计分析显示，在VAS评分方面，治疗2个疗程后，治疗组患者VAS评分低于对照组，说明治疗组患者缓解疼痛疗效优于对照组。Harris评分方面，治疗2个疗程后，治疗组患者Harris评分高于对照组，说明治疗组患者髋关节功能及关节活动度改善情况优于对照组。治疗组优良率明显高于对照组，说明治疗组疗效明显优于对照组。完成治疗后随访6个月，治疗组复发病例2例，最终1例患者选择行人工髋关节置换术；对照组复发病例5例，最终2例患者选择人工髋关节置换术。电针结合动态关节松动术治疗早中期股骨头坏死，其通过激活髋周肌群，增加髋关节血流量，促进局部微循环，改善股骨头供血，消除炎症介质，从而有效缓解髋关节疼痛，改善关节功能及关节活动度。电针治疗结合自我功能锻炼治疗早中期股骨头坏死，能有效缓解髋关节疼痛，但患者自我功能锻炼以主动运动为主，不能有效的牵伸髋周围的肌肉组织及肌腱，患者髋周肌群不能得到有效激活，故在改善髋关节功能及关节活动度上，疗效不甚满意。

综上所述，动态关节松动术兼具主被动技术特点，应用于治疗关节疾病具有其独特的治疗效果，与电针相结合治疗早中期股骨头坏死更具有相互促进作用，能有效缓解患者的疼痛，改善关节活动度，改善髋关节功能，安全有效，值得在临床上进一步推广应用。但本研究仍存在不足之处，如纳入的样本量相对较少，观察指标有待完善，因此需要后续增加样本量及完善、细化观察指标，进一步研究，提供可靠的临床证据。