文献报告会在医学教育中所起作用的Meta分析

吕智清 唐雪林 李汶蔓 陈思洁 李 妮

(四川大学华西医院眼科，四川 成都 610041)

文献报告会(Journal club)是小组成员定期组织讨论和学习某一专业领域中的最新文献，分享各自的观点，并将相应的理论知识用以指导临床实践，学习文献的思路、设计、医学统计和循证医学等知识[1]。它起源于19世纪80年代的欧洲，举办文献报告会的主要动力源于经济因素，因为在那个年代很少有医生能够购买供个人使用的期刊或书籍[2,3]。早期的文献报告会是一种与医学文献保持同步的手段[4]，但后来重点逐渐转移到了教授批判性阅读技巧[5]。

对于文献报告会在医学教育中所起的作用，有很多学者对其做了相应的调查研究。Linzer[6]认为，文献报告会能改善阅读习惯、增加对流行病学和统计学知识的理解，但是对阅读技巧的提升作用有限。丁则昱等[7]认为，文献报告会能显著提高文献阅读、知识拓展等方面的能力。由于实施文献报告会、评估结局的方法不同，在实施过程中存在各种偏倚，导致所获得的结论也大不相同。现有的一些前瞻性研究所得出的结论，无法确定文献报告会对卫生专业人员各项能力提升所起的作用。本文通过Meta分析，对文献报告会在医学教育中的理论知识、学习态度、实践能力和文献评读技巧等方面所起作用进行研究，系统评价文献报告会的作用，为后续举办文献报告会提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 在中国知网检索已发表的中文文献，检索词为“文献报告会”。在Medline(Via Ovid)、Embase(Via Ovid)、Cochrane Library、PubMed数据库中检索已发表的英文文献，检索词为Journal Club、medical education、education、a randomized controlled trial、system review、study。采用主题词与关键词相结合的检索策略，同时追溯纳入文献、相关综述的参考文献。文献检索时间为1988年—2020年10月。

1.2 文献纳入标准 参与对象：医疗卫生人员，包括医生、医学生、护士等。干预措施: 通过文献报告会的形式进行医学教育，并且不限组织形式。对照措施：其他任何形式的医学、卫生专业人员教育，或者不给予干预措施。相关结局：主要结果——专业知识改变；次要结果——科研态度、文献评读技巧、实践能力等改变。研究设计：随机对照试验(RCT)、整群抽样等。文献排除标准：非中、英文文献，无法获取全文或者缺少重要试验数据者。

1.3 文献质量评价与资料提取 由2名作者独立完成文献筛选与资料提取，若不确定的文献，咨询通信作者并由其决定是否纳入。本研究采用Cochrane风险偏倚评估工具[8]，对纳入研究进行偏倚风险评估。偏倚风险评估主要包括：随机序列生成，分配隐藏，对受试者、试验人员实施盲法，对结局评估员实施盲法，结果数据不完整，选择性报告结果，偏倚的其他来源7个方面。其中“yes”表示低偏倚风险，“no”表示高偏倚风险以及“no clear”表示不清楚。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.4进行Meta分析。根据异质性检验结果选择固定效应模型或随机效应模型。当P<0.05，I2>50%，纳入文献之间具有异质性，采用随机效应模型进行数据分析；当P>0.05，I2≤50%认为异质性较小，采用固定效应模型分析数据。对连续性资料，各项研究如采用同一测量工具，使用加权均数差(Weighted mean difference, MD)进行分析，否则使用标准化均数差(Standardized mean difference, SMD)分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 通过数据库检索，共获得文献193篇，通过相关综述获得文献4篇，共计197篇。去除重复文献39篇，通过阅读文献标题和摘要剔除39篇主题不相关文献，通过阅读全文后排除109篇不符合纳入标准的文献。对于符合纳入标准的10篇文献，排除3篇无法搜集全文或者重要数据不全的文献。最终将采用随机对照试验的5篇文献(4篇英文文献，1篇中文文献)纳入Meta分析，2篇整群抽样试验(均为中文文献)纳入系统回顾。

2.2 纳入研究文献的基本特征 纳入Meta分析的5篇文献的基本特征见表1。这些文献发表于2005年—2018年，共有354名医务人员参与这5项研究，研究的样本量范围为20～125。共有4个实验记录了参与者的年龄[实验组和对照组年龄的平均值(SD)]，分别为：26.8(2.8)和27.3(3.7)、41.7和40.8、26.8(2.8)和21.0(4.5)、28.38(1.49)和28.56(1.89)。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 研究的偏倚风险 纳入Meta分析的文献偏倚风险总结。5篇文献的报告偏倚均为“不清楚”，Tsui[9]其他偏倚风险均为低风险，Mukohara[10]的“对受试者、试验者盲法”和Wenke[11]的“对结局评估员盲法”均为高风险。见图1。

2.4 分析结果

2.4.1 理论知识 共筛选4项研究，其中实验组共125名，对照组共117名。纳入分析的研究存在异质性(P=0.02，I2=69%)，采用随机效应模型进行Meta分析。分析后显示，文献报告会并不能有效提升参与者的理论知识水平：SMD=0.39，95%CI：-0.11～0.89，P=0.13。见图2。

图1 偏倚风险总结

图2 实验组与对照组之间理论知识成绩的Meta分析

2.4.2 实践技能 在实践技能方面，Wenke等[11]的研究发现，实验组的平均值为26.5，95%CI：24.6～28.5；对照组平均值为27.9，95%CI：25.9～29.9，P=0.314，二者差异无统计学意义(P>0.05)。Mukohara等[10]的研究表明，实验组与对照组的平均值(SD)和95%CI分别为：3.0(±0.1) 95%CI：-0.01～0.2 vs 3.0(±0.1) 95%CI：-0.05～0.3，P=0.9，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2项研究均表明，文献报告会对实践技能的提升并无显著作用。

2.4.3 学习态度 在改善参与者学习态度方面，Wenke等[11]的研究发现，实验组的平均值为21.9，95%CI： 20.6～23.3；对照组的平均值为21.5，95%CI：20.2～22.9，P=0.875，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。但张淑豪等[13]的研究发现，实验组中95.83%(46/48)认为能提高卫生专业人员的创新意识，91.67%(44/48)认为可以帮助提高自主学习能力。王庆华[14]的研究表明，实验组中91.67%(165/180)认为能进一步提升学习能力和创新意识。

2.4.4 文献评读技巧 在文献评读技巧方面，Mukohara等[10]的研究表明实验组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(实验组平均改变为+0.07，95%CI：0.0～0.13 vs 对照组平均改变为+0.07， 95%CI：-0.02～0.17，P=0.9)。Wenke等[11]的研究发现，实验组与对照组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(实验组平均值为4.3，95%CI：4.1～4.6 vs 对照组平均值为4.4， 95%CI：4.1～4.7，P=0.529)。2项研究均表明文献报告会对文献评读技巧无明显帮助。

3 讨论

对于医学生来说，文献阅读是学习过程中的一项非常重要的内容。但是，现有的研究显示医学生的文献阅读量明显不足、阅读效率不高、归纳总结能力有限、缺乏主动性[15,16]。而文献报告会作为毕业后医学教育的一项重要组成部分，一直备受医务工作者的推崇。

通过文献检索，本研究发现5项随机对照研究和2项整群抽样研究。经过Meta分析和系统回顾发现，文献报告会并不能有效提高参与者的理论知识水平、实践能力以及文献评读技巧。

虽然在提升理论知识方面整体上并没有好处，但是一项研究发现干预组比对照组在干预后的第2天和第3个月能更好地学习和积累理论知识[12]。但是在该研究中存在一个潜在的偏倚风险，即随机序列产生不清楚并且缺乏分配隐藏。同时因使用的评估方法可能不够敏感，不足以检测干预后理论知识的改变。

在改善学习态度方面，Wenke等[11]的研究发现实验组与对照组之间差异无统计学意义。但2项国内的调查表明，文献报告会有助于改变参与者的学习态度。之所以出现这2种截然不同的结论，是所使用的评估方法不同导致的。Wenke等学者使用评分进行量化评估，而国内学者通过调查问卷的形式进行，并且未采用随机对照试验，因此其可靠性值得商榷。

本研究虽然对几项公开发表的研究进行了Meta分析和系统回顾，但仍然存在一定的局限性。主要是检索到的研究数量较少，这就导致无法进一步进行亚组分析。虽然所有的研究都使用文献报告会作为首要干预手段，但是无法研究实施文献报告会的不同策略是如何影响结果的。

鉴于文献报告会在医学教育中的重要性，需要进行进一步的随机对照试验，以调查文献报告会在增加卫生专业人员在医学教育中各项能力的有效性。

目前尚无足够的证据支持文献报告会对提高卫生专业人员在医学教育中的理论知识、学习态度、实践能力和文献评读技巧等方面的有效性，还需要更深层次的研究来检验。该研究也提示，在医学教育中，有必要改良文献报告会的形式或实施方法，使其能够真正地改善卫生专业人员的理论知识、学习态度、实践能力和文献评读技巧。