腓骨长肌腱与腘绳肌腱行前十字韧带重建术治疗前十字韧带损伤疗效比较

徐军鹏，殷 杰，秋 月，封慧玲

(中国人民解放军联勤保障部队第987医院骨科，陕西 宝鸡 721000)

前十字韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤属于临床常见的膝关节韧带损伤类型之一，若治疗不及时会导致半月板和膝关节软骨退行性病变，引发膝关节骨性关节炎，严重影响患者生活质量与身心健康[1]。ACL损伤一般难以愈合，且随着病情进展会造成膝关节稳定性丧失。目前，临床主要通过移植手术治疗ACL损伤，但手术过程中需要考虑较多问题，包括手术入路、术后并发症等[2]。ACL重建术是临床常用的治疗ACL损伤的移植手术，ACL重建术中移植材料的选择对手术成功与否至关重要。目前，自体移植材料为ACL重建术中常用移植材料，其中腘绳肌腱较为常用，但由于腘绳肌腱位于膝盖周围，取材后对ACL损伤患者术后康复不利，且移植物易被手术器械切割、断裂[3]。近年来，腓骨长肌腱在ACL重建术中被逐渐应用，但临床报道较少，疗效不明确[4]。基于此，本研究旨在比较应用腓骨长肌腱与腘绳肌腱重建前交叉韧带对ACL损伤患者膝关节功能、膝关节运动能力恢复效果的影响，以期为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年5月至2019年5月于中国人民解放军联勤保障部队第987医院行ACL重建术治疗的ACL损伤患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合ACL损伤诊断标准[5]；(2)患者有明确的膝关节外伤病史；(3)主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、功能障碍及活动受限；(4)抽屉试验和Lachman试验阳性[6]；(5)术后相关检查及随访资料完整。排除标准：(1)伴有大片软组织缺损、大血管损伤等开放性创伤；(2)膝关节结核、肿瘤患者；(3)骨关节炎、免疫类风湿性疾病患者；(4)神经、肌肉疾病患者；(5)合并其他韧带损伤(后交叉韧带、胫侧副韧带等)；(6)伴有骨折患者。本研究共纳入ACL损伤患者106例，根据ACL重建术中应用的移植材料将患者分为腓骨长肌腱组(n=56)和腘绳肌腱组(n=50)。腓骨长肌腱组：男31例，女25例；年龄22～51(34.3±5.6)岁；患侧：左侧28例，右侧28例；致伤原因：运动伤病34例，摔伤11例，其他原因11例；伴有内侧半月板损伤21例。腘绳肌腱组：男30例，女20例；年龄20～46(33.6±5.2)岁；患侧：左侧28例，右侧22例；致伤原因：运动伤病32例，摔伤8例，其他原因10例；伴有内侧半月板损伤14例。2组患者的性别、年龄、患侧、致伤原因、伴有内侧半月板损伤比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法2组患者取平卧位，蛛网膜下麻醉满意后，采用传统的膝前内侧入路和膝前外侧入路，分别切开0.5 cm切口，插入关节镜探查，伴有关节内游离体、半月板损伤患者进行关节内游离体取出后行半月板部分切除、次全切除或全切。腓骨长肌腱组患者于患肢脚外踝处作一3 cm切口，显露、分离腓骨长肌腱，使用取腱器切取带部分肌腹组织的腓骨长肌腱，长22～27 cm，将切取下的腓骨长肌腱均分为2束，肌腱尾端用骨科2号不可吸收缝线行4 cm编织缝合，将2束肌腱分别穿入Endobutton纽扣钛板固定系统尼龙袢，肌腱束直径为6～8 mm，使用无菌氯化钠溶液浸泡的纱布包裹保存、备用。腘绳肌腱组患者于胫骨粗隆内侧2 cm处作一4 cm斜切口，显露股薄肌腱、半腱肌，屈膝90°，使用取腱器取出腘绳肌腱，长16～18 cm，剔除干净肌腱上残留的肌肉组织，将切取下的腘绳肌腱两端用骨科2号不可吸收缝线行4 cm编织缝合，将腘绳肌腱穿入Endobutton 纽扣钛板固定系统尼龙袢，肌腱束直径为 6～8 mm，使用无菌氯化钠溶液浸泡的纱布。使用胫骨定位器并将角度调为 55°，将尖端置于外侧半月板前角，游离缘内侧，在距后交叉韧带下止点7 mm 处依次钻入克氏针、空心钻头，获取胫骨骨道。患者屈膝 70°至 90°，在股骨出口位于股骨外髁后壁前约 2 mm,股骨瞄准器定位在髁间凹 11点或1点方向，依次钻入克氏针、相应直径的两套空心钻头，获取股骨骨道。将制作好的自体移植物分别引入胫骨骨道和股骨骨道，检查重建韧带是否同后交叉韧带和髁间窝之间有碰撞，撤出关节镜后冲洗关节腔，留置负压引流管，缝合切口，进行无菌包扎。

1.3 观察指标(1)记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、住院时间。(2)膝关节功能：分别于术前及术后6个月采用Lysholm评分量表[7]对2组患者的膝关节功能进行评估。Lysholm评分量表包括跛行(5分)、支持(5分)、绞锁(15分)、不稳定(25分)、肿胀程度(10分)、上楼能力(10分)、下蹲能力(5分)、疼痛程度(25分)，总分100分，分值越高表示患者的膝关节功能越好。(3)膝关节运动功能：分别于术前及术后6个月采用Tegner 膝关节运动评分标准对2组患者的膝关节运动水平进行评估，总分10分，分值越高表示患者的膝关节运动功能越好。(4)并发症：记录2组患者术后住院期间并发症发生情况，并计算并发症发生率。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、住院时间比较结果见表1。腓骨长肌腱组患者的手术时间显著长于腘绳肌腱组，差异有统计学意义(P<0.05)。腓骨长肌腱组与腘绳肌腱组患者的术中出血量、术后24 h引流量及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、住院时间比较

2.2 2组患者膝关节功能评分比较结果见表2。2组患者术前Lysholm评分量表中的跛行、支持、绞锁、不稳定、肿胀程度、上楼能力、下蹲能力、疼痛程度评分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)。 2组患者术后6个月Lysholm评分量表中的跛行、支持、绞锁、不稳定、上楼能力、肿胀程度、下蹲能力、疼痛程度评分及总分显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，腓骨长肌腱组患者Lysholm评分量表中的跛行、支持、不稳定、下蹲能力评分及总分显著高于腘绳肌腱组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者膝关节功能评分比较

2.3 2组患者膝关节运动功能评分比较术前，腓骨长肌腱组和腘绳肌腱组患者的Tegner评分分别为(1.95±0.77)、(2.10±0.84)分。术后6个月，腓骨长肌腱组和腘绳肌腱组患者的Tegner评分分别为(6.64±1.25)、(6.13±1.32)分。2组患者术前Tegner评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后6个月Tegner评分均显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，腓骨长肌腱组患者的Tegner评分显著高于腘绳肌腱组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 2组患者术后并发症发生率比较腓骨肌腱组患者术后发生下肢深静脉血栓1例，切口感染2例，并发症发生率为5.36%(3/56)；腘绳肌腱组患者术后发生切口感染1例，并发症发生率为2.00%(1/56)；2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.037，P>0.05)。

3 讨论

ACL是维持人体膝关节稳定作用的重要结构，一般起自股骨外髁内侧面的后上方，终止于胫骨髁间隆突和膝外侧半月板前角斜坡，对维持膝关节前后稳定和旋转稳定性有重要作用[8]。ACL损伤会造成胫骨前移和关节稳定性丧失。ACL属于膝关节内滑膜外的结构，前十字韧带由纵行排列的胶原纤维素组成，在较大的功能束内形成紧密簇状排列，是主要的前向稳定结构，主要作用为膝关节屈曲时对胫骨具有牵拉作用，限制胫骨向前移动[9]。造成ACL损伤的影响因素主要为：(1)性别。前十字韧带属于纤维结构，根据膝关节的屈伸活动而不断改变物理形态，因为女性ACL长度、体积、强度指标偏弱，所以女性发病率较高[10]。(2)膝关节松弛。膝关节松弛导致膝关节的稳定性差，下肢动力性活动和多层面受力出现改变，同时股四头肌角度和胫骨平台后倾角增大时会改变人体下肢生物力学，ACL损伤风险增加[10]。

传统的治疗ACL损伤方法为保守治疗，主要适用于对体育运动要求不高的患者，但是治疗后容易出现关节僵直等并发症，临床效果并不理想。目前，临床对于ACL损伤患者主要以手术治疗为主，传统的手术方法为韧带断端直接缝合修补术，但是手术切口长，缺乏美观性，同时对患者关节创伤较大，术后恢复训练不及时[11-13]。随着微创治疗的开展，关节镜在ACL损伤治疗中广泛开展应用，其创伤小，但直接进行韧带修补，断端对合不佳，血液供应不好，韧带难以愈合，手术治疗效果不佳[14-16]。

本研究重点对ACL重建术移植物的选择进行了研究，腘绳肌是临床最为常用的移植物，腘绳肌腱具有足够的力学强度，能够满足重建需要，同时肌腱容易获取，鹅足肌腱位置表浅，仅需在胫骨结节内侧1.5 cm 或稍下方作一长约4 cm的纵行或斜行切口，此外在取腱处切口可以作为胫骨骨道建立的切口，无需作新的切口，对患者损伤小[17-18]。但是，有研究显示，采用腘绳肌作为移植物也有风险，一旦操作不当容易损伤隐神经，造成患者小腿内侧面皮肤感觉障碍，而且术后康复训练早期屈膝力量减弱，在一定程度上影响患者康复训练[19-20]。腓骨长肌是本研究选择的另外一种移植物，腓骨长肌位置表浅，容易暴露，获取容易，同时腓骨长肌具有足够的长度和强度，肌腱切除后所造成的缺如对供腱区不会造成严重影响[21]。此外，腓骨长肌对维持足横弓、调节足的内翻、外翻有重要作用[22]。

本研究结果显示，腓骨长肌腱组患者的手术时间显著长于腘绳肌腱组，腓骨长肌腱组与腘绳肌腱组患者的术中出血量、术后24 h引流量及住院时间比较差异无统计学意义，提示应用腓骨长肌腱实施ACL重建较腘绳肌腱手术时间更长，手术相对复杂。本研究结果显示，2组患者术后6个月Lysholm评分量表中的跛行、支持、绞锁、不稳定、上楼能力、肿胀程度、下蹲能力、疼痛程度评分及总分显著高于术前；术后6个月，腓骨长肌腱组患者Lysholm评分量表中的跛行、支持、不稳定、下蹲能力评分及总分显著高于腘绳肌腱组；提示对ACL损伤患者应用腓骨长肌腱实施ACL重建治疗更有助于改善患者膝关节功能，尤其是跛行、支持、不稳定、下蹲功能。此外，本研究结果显示，2组患者术后6个月的Tegner评分均显著高于术前，且术后6个月腓骨长肌腱组患者的Tegner评分显著高于腘绳肌腱组，这提示对ACL损伤患者应用腓骨长肌腱实施ACL重建治疗更有助于恢复患者术后运动功能。同时，本研究结果显示，腘绳肌腱组患者和腓骨肌腱组术后并发症发生率分别为2.00%(1/56)、5.36%(3/56)，2组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义，提示对ACL损伤患者应用腓骨长肌腱实施ACL重建不会增加手术并发症，安全性高。

综上所述，相较于腘绳肌腱，应用腓骨长肌腱对ACL损伤患者行ACL重建术手术时间较长，但术后膝关节功能尤其是膝关节运动功能恢复效果更好，且未增加术后并发症的发生，值得在临床工作中推广应用。本研究随访时间较短，入组患者较少，未来尚需扩大样本量、延长随访时间进一步论证。