觉知压力在肠造口病人疾病不确定感与自我护理能力间的中介效应

黄丽洁，王飞杰

结直肠癌已成为威胁我国居民生命健康的主要疾病之一，肠造口术是该病常见的治疗方法。肠造口术虽然延长了病人的生存时间，但病人要改变自己的生活方式，并学习与造口护理相关的技能，以应对造口带来的生理与心理的巨大挑战[1-2]。良好的自我护理能力与肠造口术的积极适应性呈正相关，有助于维持、促进肠造口病人的身心健康[3-4]。研究发现，身体形象的变化、肠道功能的失控感会导致病人缺乏确定与疾病有关事物的能力，即疾病不确定感。疾病不确定感不仅影响寻求疾病相关信息的能力，还对病人的自我护理能力带来严重的影响[5]。Mishel[6]指出带有不确定性因素的事件会带来较大的压力，不确定感与觉知压力密切相关[7]。觉知压力是个体对压力事件的一种心理体验，表现出来的一种紧张与不适感，对肠造口病人的自我护理能力有消极的影响[8]。目前肠造口相关研究较少聚焦疾病不确定感影响自我护理能力的机制，本次研究通过探讨疾病不确定感、觉知压力与自我护理能力间的关系，为提高肠造口病人自我护理能力提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究于2019年10月—2020年1月对河南省4所三级甲等医院行肠造口术病人进行横断面调查。根据肯德尔标准样本量为变量个数的5～10倍样本量。本研究共15个变量(一般资料6项、疾病不确定感4个维度、觉知压力2个维度、自我护理能力3个维度)，再考虑20%的流失率，需要90～180例病人。本研究便利抽取462例肠造口病人参与研究，最终有450例完成研究，有效回收率为97.4%。所有参与者对本次研究内容及目的知情同意，并以匿名的形式自愿参加。本研究已通过郑州大学人民医院伦理委员会审查。纳入标准:年龄>18岁，自愿参与本研究；永久性肠造口术后1～6个月。排除标准：精神疾病和认知障碍者；有严重的心、脑、肺疾病及肿瘤转移者。

1.2 研究工具

1.2.1 疾病不确定感量表 疾病不确定感量表由Mishel[6]开发，后由许淑莲等[9]翻译成中文并修订。该量表包括不可预测性(5个条目)、复杂性(7个条目)、不明确性 (13个条目)及信息缺乏性(7个条目)4个维度，共32个条目，每个条目采取Likert 5级评分法，总分32～160分。32.0～74.7分为低度疾病不确定感，74.8～117.4分为中度疾病不确定感，117.5～160.0分为高度疾病不确定感。量表得分越高表示疾病不确定感越强。本研究中Cronbach′s α系数为0.857。

1.2.2 觉知压力量表 该量表由杨廷忠[10]编译和修订，包括失控感与紧张感2个维度，共14个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，“从不”到“总是”分别计0～4分，总分0～56分，得分越高表明感知到的压力越大。0～28分为正常压力水平，29～42分表示压力水平较大，43～56分表示压力水平过大。本研究Cronbach′s α系数为0.891。

1.2.3 自我护理能力量表 该量表包括自我护理意愿、自我护理知识和自我护理技能3个维度，共45个条目[11]。自我护理意愿维度12个条目，总分12～48分，≥29分表示自我护理意愿较高；自我护理知识维度21个条目，总分0～21分，≥13分表示自我护理知识水平较高；自我护理技能维度12个条目，总分0～12分，≥7分表示自我护理技能水平较高。3个维度Cronbach′s α系数分别为0.831， 0.869，0.897。

1.2.4 统计学方法 问卷收集完成后采用EpiData 3.1软件建立数据库，并进行数据双录入。采用SPSS 21.0及AMOS 22.0软件进行统计分析。采用均数、标准差、例数对一般资料进行描述；采用Pearson相关分析对肠造口病人疾病不确定感、觉知压力与自我护理能力三者之间进行相关性分析。SPSS软件构建多元线性回归方程检验三者之间的关系；采用AMOS 22.0软件Bootstrap方法对三者之间的关系进行验证。

2 结果

2.1 一般资料 本研究450例肠造口病人中，男291例，女159例；年龄24～79(60.00±12.81)岁；婚姻状态：配偶健在433例，丧偶17例；文化程度：初中及以下314例，高中或中专67例，专科以上69例；家庭所在地：农村332例，城市118例；家庭月收入：≤2 000元240例，2 001～4 000元149例，4 001～6 000元45例，>6 001元16例。

2.2 肠造口病人疾病不确定感量表、觉知压力量表、自我护理能力量表得分情况及相关性分析 450例肠造口病人疾病不确定感量表、觉知压力量表、自我护理能力量表得分情况见表1。疾病不确定感总分与自我护理能力总分呈负相关(r=-0.470,P<0.01)，与觉知压力总分呈正向相关 (r=0.215,P<0.01)。觉知压力总分与自我护理能力总分呈负向相关(r=-0.640,P<0.01)。3个量表得分相关性分析见表2。

表2 3个量表得分相关性分析(r值)

2.3 中介效应的检验 采用SPSS构建多元线性回归方程模型初步检验觉知压力的中介作用。研究表明，肠造口病人自我护理能力受年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入等的影响[12]。将这些因素作为控制变量，分别建立3个线性回归方程。如表3所示，在方程1(F=11.646,P<0.001,调整R2=0.125)、方程2(F=33.441,P<0.001,调整R2=0.419) 中，疾病不确定感对自我护理能力的解释增加了29.4%；在方程3 (F=54.771,P<0.001,调整R2=0.590)中，增加变量觉知压力后对自我护理能力的解释增加了17.1%。

表3 肠造口病人自我护理能力影响因素多元线性回归分析

2.4 中介效应的验证 鉴于以上结果，推断觉知压力在疾病不确定感与自我护理能力间发挥中介作用。因此，构建结构方程以验证觉知压力的中介作用。模型采用极大似然法，其路径分析详见图1。模型拟合指标卡方自由度比(χ2/df)=2.579，近似误差均方根(RMSEA)=0.061,修正拟合优度指数(CFI)=0.968, 拟合优度指数(GFI) =0.972, 塔克-刘易斯指数(TLI)=0.950，显示模型拟合良好。Bootstrap法计算该模型的总效应、间接效应与直接效应详见表4，95%置信区间均不包括0，Z值绝对值均>1.96，结果支持觉知压力在疾病不确定感与自我护理能力间的中介作用，且该作用占总效应的41.9%(-0.366/-0.874)。

图1 觉知压力在疾病不确定感与肠造口病人自我护理能力间的中介模型(F1为疾病不确定感；F2为觉知压力；F3为自我护理能力)

表4 觉知压力在疾病不确定感与肠造口病人自我护理能力间的中介模型

3 讨论

3.1 肠造口病人疾病不确定感、觉知压力与自我护理能力现状分析 本研究结果显示，肠造口病人自我护理意愿得分为(33.87±4.11)分，>29分表明处于较高的水平，说明病人的自我护理意愿较高；自我护理知识得分为(12.74±4.60)分，<13分处于较低的水平，说明病人的自我护理知识水平较低；自我护理技能得分为(4.48±2.92)分，<7分处于较低的水平，说明病人的自我护理技能水平较低。3个维度得分均低于邹艳[13]研究中自我护理意愿得分(35.69±3.73)分、自我护理知识得分(13.32±2.75)及自我护理技能得分(7.57±2.12)分。结果表明肠造口病人虽然有较高的自我护理意愿，但是其知识水平及自我护理技能有待提高，提示临床工作者应注重对肠造口病人的疾病相关知识及技能进行干预。本研究结果显示，肠造口病人疾病不确定感总分为(95.49±14.78)，处于中等水平，该结果低于郝丽杰[14]研究中肠癌术后病人疾病不确定感得分[(106.32±10.33)分]高于美国东北部失禁造口术病人的评分[(70.20±19.65)分][15]。疾病不确定感处于中等水平可能与较低的文化程度相关，本研究中69.8%的病人学历为初中及以下。Moser等[16]研究指出，受教育程度被认为是社会经济地位的“替代”变量，受教育程度越高的病人可能获得更好的医疗保健、物质和情感援助，有助于缓解不确定性。较高的文化程度也可以帮助病人发现、解释、处理和吸收与疾病经历相关的信息。本研究结果显示肠造口病人压力觉知得分为(40.18±7.92)分，表明病人觉知到的压力处于一个较高的水平。肠造口术作为一种应激源，为病人带来身体形象变化及一系列并发症，均会增加病人的压力，因此临床工作者在关注病人身体不适的同时，也需关注病人的心理健康[17]。

3.2 肠造口病人疾病不确定感、觉知压力与自我护理能力间的关系 本研究中肠造口病人的疾病不确定感、觉知压力与自我护理能力呈负相关(P<0.05)，这与Wang等[8，18]研究结果相似，疾病不确定感、觉知压力是影响造口病人自我护理能力的重要因素，其感知到的疾病不确定感及压力越强自我护理能力水平越低。有研究指出疾病不确定感越强病人的自我护理实践与自我护理依从性越低[19]。本研究结果显示疾病不确定感与觉知压力呈正向关系(P<0.05)，表明病人感知到的疾病不确定感越高，其觉知压力越大。研究表明，疾病不确定感被定义为一种认知压力源，会产生一种对疾病的失控感和一种随着时间变化的感知怀疑状态。疾病不确定感扰乱了个人对疾病意义的发展，给病人带来更具威胁性和压力的情况[15]。

3.3 觉知压力在肠造口病人疾病不确定感与自我护理能力间发挥部分中介作用 本研究结果显示，方程3在方程2的基础上加入觉知压力的两个维度(紧张感与失控感)，方程3对自我护理能力的解释增加了17.1%。说明疾病不确定感及觉知压力能够直接作用于自我护理能力，而疾病不确定感还可以增加觉知压力的方式影响自我护理能力。同时，根据相关文献构建结构方程模型，中介效应检验结果再一次验证了觉知压力在疾病不确定感与自我护理能力间的部分中介作用。鉴于此，建议临床工作者应密切关注肠造口病人的疾病不确定感及觉知压力水平，采取有针对性的干预措施，减轻二者对肠造口病人自我护理能力的影响，提高病人的自我护理能力水平。但本次研究觉知压力仅发挥部分中介作用，还需结合其他影响因素进一步探讨疾病不确定感与自我护理能力间的相互关系。

3.4 小结 本研究中肠造口病人的自我护理能力水平偏低，疾病不确定感与觉知压力是自我护理能力的重要影响因素，且觉知压力在疾病不确定感与自我护理能力之间发挥部分中介作用。提示临床工作者应重视对肠造口病人的心理健康的关注及健康知识的宣教。要注意监测病人心理压力，采取相关措施减轻病人疾病不确定感及觉知压力，从而提高肠造口病人的自我护理能力。