艾滋病合并结核病的临床分型特点

古丽米拉·达列力汗 齐曼古力·吾守尔 宋玉霞 李弘 钟燕霞

对新疆医科大学第八附属医院2014～2017 就诊治疗的HIV/AIDS 合并结核病患者进行回顾性分析,将研究结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1 月1 日～2017 年12 月31 日期间新疆医科大学第八附属医院住院治疗的HIV/AIDS 合并结核病患者为研究对象。

1.2 诊断标准 HIV 感染/AIDS 诊断符合中国艾滋病诊疗指南(2018 版)［1］；结核病诊断符合《肺结核诊断标准》(WS 288-2017)［2］。HIV/AIDS 患者合并结核病双重感染(HIV and tuberculosis dual infection,HIV/TB)同时符合以上两个诊断。

初治患者：是指有下列情况之一者：①从未使用抗结核药治疗的结核病患者；②正应用标准化疗方案,尚未满疗程者；③不规则用药,未满1 个月的患者。

复治患者：是指有下列情况之一者：①因不合理或不规律抗结核药品治疗≥1 个月的患者；②复发或者初治失败的患者。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①年龄＞18 岁；②性别不限；③酶联免疫吸附测定(ELISA)检测HIV-1 抗体阳性并通过Western Blot 法确认；④合并结核病(结核病的诊断标准为临床标本涂片抗酸杆菌阳性或临床标本培养抗酸杆菌阳性或组织病理学证实；对于缺乏病原学依据的病例应结合病史、临床表现及辅助检查结果来综合判断,临床诊断结核病的病例也可入组)。

1.3.2 排除标准 ①入选时合并有除了结核病以外的机会感染(国家艾滋病诊疗指南规定)且病情不稳定者或合并恶性肿瘤者；②妊娠期、哺乳期的妇女；③有严重精神和神经性疾病的患者。

1.4 研究方法 通过查阅本院HIS 病历系统,获得HIV/AIDS 患者的基本信息、诊断信息、CD4+T 淋巴细胞计数水平。

1.5 统计学方法 所得数据用EXCEL2007 进行双人录用并核对,采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 HIV/AIDS 患者合并结核病的类型及占比 2014～2017 年本院5184 例HIV/AIDS 患者中1629 例(31.42%)合并肺结核,246 例(4.37%)合并肺外结核,568 例(10.96%)同时合并肺结核及肺外结核,HIV/AIDS 合并结核病共2443 例(47.13%)。见表1。

表1 HIV/AIDS 患者合并结核病的类型及占比(n,%,n=5184)

2.2 HIV/AIDS 合并肺结核患者的类型及占比 HIV/AIDS 合并肺结核患者中,继发性肺结核1382 例(84.84%),血行播散性肺结核97 例(5.95%),支气管结核32 例(1.96%),结核性胸膜炎118 例(7.24%)。见表2。

表2 HIV/AIDS 合并肺结核患者的类型及占比(n,%,n=1629)

2.3 HIV/AIDS 合并肺外结核患者的分型及占比 HIV/AIDS 合并肺外结核患者中,结核性脑膜炎91 例(36.99%),淋巴结结核76 例(30.89%),骨结核15 例(6.10%),其他部位结核(肝结核、脾结核、腹腔结核、睾丸结核等)64 例(26.02%)。见表3。

表3 HIV/AIDS 合并肺外结核患者的分型及占比(n,%,n=246)

2.4 HIV/AIDS 同时合并肺结核及肺外结核患者的分型及占比 HIV/AIDS 同时合并肺结核及肺外结核患者中,继发性肺结核合并结核性脑膜炎156 例(27.46%),继发性肺结核合并淋巴结结核103 例(18.13%),血行播散性肺结核合并结核性脑膜炎50 例(8.80%),血行播散性肺结核合并淋巴结结核20 例(3.52%)。见表4。

表4 HIV/AIDS 同时合并肺结核及肺外结核患者的分型及占比(n,%,n=568)

2.5 HIV/AIDS 合并肺结核及肺外结核患者的病原学阳性率 HIV/AIDS 合并肺结核患者中,痰或支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)抗酸染色涂片阳性者369 例(22.65%)；HIV/AIDS 合并肺外结核患者中,相关组织液涂片或病理活检阳性47 例(19.11%)。见表5。

表5 HIV/AIDS 合并肺结核及肺外结核患者的病原学阳性率(n,%)

2.6 不同结核病类型的CD4+T 淋巴细胞计数水平比较 HIV/AIDS 合并肺结核、肺外结核、同时合并肺结核及肺外结核患者中均以CD4+T 淋巴细胞计数水平在50～200 个/μl 之间占比最多,不同类型结核病患者CD4+T 淋巴细胞计数占比比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 不同结核病类型的CD4+ T 淋巴细胞计数水平比较［n(%)］

2.7 HIV/AIDS 合并结核病治疗史分型及占比 HIV/TB 初治患 者1572 例(64.35%)、复治患 者871 例(35.65%)。复治患者中,在2014～2017 年间反复住院抗结核治 疗2 次382 例(15.64%)、3 次188 例(7.70%)、4 次96 例(3.93%)、5 次49 例(2.01%)、6 次37 例(1.51%)、7 次31 例(1.27%)、≥8 次88 例(3.60%)。见表7。

表7 HIV/AIDS 合并结核病治疗史分型及占比(n,%,n=2443)

3 讨论

本次研究结果提示,2014～2017 年本院收治的5185 例HIV/AIDS 患者中2443 例(47.12%)合并结核病,较国内多位学者研究结果较高。依据学者李月华等［3］报道,HIV/TB 双重感染具有较强的地区聚集性,而新疆形势较为严峻有关。新疆地区已成为我国艾滋病疫情最严重的省区之一。2015 年全国肺结核报告发病率居前10 位的地区分别是新疆、贵州、广西等地,明显高于全国平均水平［4］。本研究中,HIV/AIDS 合并结核病双重感染患者中肺结核以继发性肺结核多见,肺外结核中以结核性脑膜炎最多见。同时合并肺结核及肺外结核的患者中继发性肺结核、血行播散型肺结核合并结核性脑膜炎患者占比高,这与国内岳建军［5］、陈颜强等［6］研究结果基本一致。这与患者体内结核杆菌通过血行播散至中枢神经系统有关,因此在临床工作中需提高警惕。

本次研究病原学阳性率22.65%、肺外结核病原学阳性率19.11%,低于多项国内同类研究［7-9］。考虑可能有以下几方面的原因：①HIV 抗体阳性者所感染的结核分枝杆菌被吞噬于巨噬细胞内,从而使其抗酸性减弱或消失有关［10］；②该院因为全省HIV 定点治疗医院,局域性患病率较高,患者较多,有可疑临床症状者均进行痰抗酸染色涂片检查,检验人员工作负荷较大,平均每个涂片上所关注时间少,影响浏览涂片视野及数量；③抗酸染色涂片工序较多,人为操作有一定误差,影响阳性率；④该院一般接受患者主要为无业、待业或享受最低生活保障人群,文化层次较低,依从性较差,留取标本质量较差；⑤多数患者经济水平较差,常常不接受价格较高且耗时较长的罗氏培养法检测,进一步导致病原学检出率低。

本次研究结果证实,不同类型结核病患者CD4+T 淋巴细胞计数占比比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。与马瑶等［11］研究结果基本一致。CD4+T 淋巴细胞计数水平是患者病情严重程度的主要评估指标之一,CD4+T 淋巴细胞计数水平＜200 个/μl 往往预示免疫水平较低。而CD4+T 淋巴细胞同时也是抗结核分枝杆菌的主要免疫调节细胞,其水平直接影响肺结核的病程进展及抗结核治疗的预后转归。

治疗史方面,HIV/TB 初治患者占64.35%、复治者占35.65%。复治患者占比高于国内多数学者研究结果［12,13］。结核病复治的原因常见于患者依从性差、病情迁延、产生耐药等原因,而HIV/TB 涉及两个疾病而机制更复杂。复治患者增多,不仅增加患者痛苦,且增加结核菌传播几率、耐药几率,加重卫生经济负担等。患者依从性差、经济能力差等主观因素外,医护人员可以参与的客观手段值得探索。治疗管理是控制结核病的重要途径。新疆HIV/AIDS 患者群体具有流动性、危害性、隐蔽性、依从性差等特点,给管理工作带来了严峻挑战［14］。双感患者抗结核治疗全程督导难以落到实处,为提高治疗管理及患者的依从性,医护人员可以大力扩展现代结核病控制策略和措施,为双感患者提供多项的优惠政策如减轻双感患者的负担,在治疗期间提供免费肝肾功及血常规的检查,双感患者随时可送痰进行检查、复查。借助多样网络平台,如微信、QQ 群等,增加与患者的沟通、监督的模式及频率。对结核病与艾滋病双重感染的患者建立有效的治疗管理,能够保证早期诊治的正确开展。同时,HIV/TB患者往往因服药种类较多,产生不良反应的几率较大,甚至相互之间会影响个别药物的血药浓度。而结核病防治机构及艾滋病防治机构各司其职,有可能会忽略两种疾病及其同时治疗的风险,故结防机构与艾防机构应当加强沟通,密切配合,互相转诊,资料共享、联合督导,建立灵活的联动机制,有效促进双感患者的发现、治疗、救助和关怀工作,是HIV/TB 防治工作得到落实的关键［15］。两关键机构的有效配合,从患者角度出发,指导抗结核治疗与抗 HIV 治疗的联合应用,最终能增加患者治疗依从性,提高施治效果,延长患者的生存时间［16］。

综上所述,通过对2014～2017 年共4 年的病例资料分析,本地区HIV/AIDS 结核疫情发生率仍较高,HIV/TB 双重感染的防控和治疗任务仍然艰巨。而HIV/AIDS 人群结核分枝杆菌后其诊断较单纯的结核感染者更困难,HIV/AIDS 免疫系统受抑制,结核菌素试验和痰涂片常常阴性,临床表现不典型,合并肺外结核多见,与其他的肺部机会性感染表现类似。因此,在抗病毒治疗之前开展结核筛查显得尤为重要,避免引起患者在抗病毒治疗初期经历严重的免疫重建炎性综合征,造成治疗困难。所以针对HIV/AIDS 合并结核病的防治,需要不断提高认识,尽早发现和诊断,基层艾防机构与结防机构应当加强沟通合作,合理地进行治疗,就可以有效控制病情的发展,提高患者的生存率。同时,今后应该继续加强高危人群的宣传教育力度,增强患者的自我防范意识,并在患者全程督导过程中加强对患者的登记管理和疾病关怀,最大限度地减少患者治疗失败。