原发性高血压患者餐后低血压与24 h平均心率、心率变异性及颈动脉斑块的相关性研究

赵 伟 侯 晓 夏营营 王建秋 赵海英

（1 山东省聊城市第四人民医院内科病房，山东 聊城 252000；2 山东省聊城市第四人民医院老年康复科，山东 聊城 252000）

原发高血压患者发生餐后低血压（postprandial hypotension，PPH）的现象越来越受关注，经临床实践发现PPH的危害不亚于高血压本身。2018年欧洲高血压指南指出，静息心率增快为高血压患者心血管病及死亡的危险因素[1-2]。24 h平均心率更好的反映心率水平，PPH患者可能24 h平均心率更快，可能加重颈动脉损害，其次其发生可能与心率变异性（heartrate variability，HRV）降低有关。PPH的发生与交感神经活性有关，心率变异性可较好的反映交感及迷走神经活性。本文通过研究PPH与24 h平均心率、心率变异性及颈动脉损害的关系，为临床高血压餐后低血压的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1月至2021年5月入住于聊城市第四人民医院内科病房原发性高血压患者121例。高血压诊断符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[3]的高血压诊断标准。PPH诊断标准[4]：①餐后2 h内收缩压比餐前下降≥20 mm Hg。②餐前收缩压≥100 mm Hg，而餐后收缩压＜90 mm Hg；以餐前30 min血压平均值与餐后2 h血压最低值差值来判定餐后低血压，三餐中只要有1餐餐后的血压变化符合上述标准之一即诊断为PPH。根据有无PPH分为PPH组（n=70）和非PPH组（n=51）。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。排除标准：继发性高血压者；恶性心律失常者；严重心、脑、肝、肾功能疾患者；恶性肿瘤者；血液病、重度感染外伤者；假性高血压或白大衣高血压者。

1.2 方法

1.2.1 血压测量 按照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》的方法测量受试者三餐（早、中、晚）前30 min、三餐后0、15、30、45、60、75、90、105、120 min的坐位血压。患者试验期间进食时间：早餐7：00～7：20，午餐11：00～11：20，晚餐17：00～17：20。

1.3.2 HRV和24 h平均心率测量 受试者同日行24 h动态心电图记录，得出24 h平均心率，利用分析软件自动计算出 24 h内窦性心律R-R间期总体标准差（SDNN）、24 h内每5 min窦性R-R间期标准差的平均值（SDNN Index）、全程相邻R-R间期差值的均方根（rMSSD）、相差＞50 ms的相邻R-R间期占R-R间期总数百分比（pNN50）。

1.3.3 颈动脉斑块测量 ①用10 Mz超声探头探测双侧颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉颅外段血管，将颈动脉内膜中层厚度（ITM）＞1.5 mm并凸入管腔界定为斑块。②Crouse斑块积分[5]计算标准为：不考虑各个斑块长度，将双侧颈内动脉、颈总动脉、颈外动脉各个孤立性动脉粥样硬化斑块的最大厚度相加，即Crouse积分。

1.3.4 血生化检查 禁食水8 h以上，次日晨采集肘静脉血，10 min内送至检验科，获得血浆同型半胱氨酸（Hcy）、C反应蛋白（CRP）、尿酸、胱抑素C。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，非正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数～上四分位数）表示，正态分布两组间均数比较采用t检验，非正态分布采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验；以是否有PPH为因变量，以各指标为自变量进行二分类Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组体质量指数、性别比例差异无统计学意义，PPH组年龄及高血压病程明显高于非PPH组（P＜0.01）。见表1。

表1 两组一般状况比较

2.2 两组24 h平均心率及HRV比较 与非PPH组比较，PPH组24 h平均心率明显快于非PPH组（P＜0.01）。PPH组SDNN、SDNN Index、rMSSD明显低于非PPH组（P＜0.01），两组PNN50比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组24 h平均心率及HRV比较（）

表2 两组24 h平均心率及HRV比较（）

2.3 两组颈动脉斑块指标比较 PPH组Crouse积分、斑块检出率明显高于非PPH组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组颈动脉损害指标比较

2.4 两组化验指标比较 两组CRP、尿酸差异无统计学意义，PPH组Hcy、胱抑素C明显高于非PPH组（P＜0.01）。见表4。

表4 两组化验指标比较（）

表4 两组化验指标比较（）

2.5 Logistic回归分析 以有无PPH为因变量，年龄、24 h平均心率、高血压病程、Crouse积分、Hcy、胱抑素C及心率变异性指标（SDNN、SDNN Index、rMSSD）为自变量做二分类Logistic回归分析，结果显示，静息心率、年龄、高血压病程、Crouse积分、SDNN、SDNN Index与PPH有关。血浆同型半胱氨酸及胱抑素C并未进入方程。见表5。

表5 PPH的Logistic回归分析

3 讨论

本研究发现，PPH组24 h平均心率明显快于非PPH组，经Logistic回归分析矫正后24 h平均心率仍与PPH有关。餐后低血压患者24 h平均心率升高原因可能为二者发生机制相似，均与交感神经兴奋性过高有关。PPH的发生机制可能涉及交感神经活动增高、体液、压力反射、内脏血流量、胃肠道动力等因素[6]。其中餐后交感神经活动不能代偿性增高是PPH发生的重要因素，正常老年人在进餐后由于交感神经功能完好，可代偿性出现交感神经兴奋，引起心率升高，以抵消血压降低，以至于不发生PPH。而PPH患者可能存在交感神经功能不全的问题，在静息状态下交感神经系统活性已接近达最高水平，24 h心率均处于较高水平，PPH患者进餐后交感神经活性不能像正常人一样发生兴奋增高，引起心率增快而维持正常血压，对进食后内脏血流量增加，PPH患者不能通过心率加快对抗内脏血流淤积产生的相对循环不足，导致PPH的发生。已有指南建议，将我国高血压患者的心率干预切点定义为静息心率＞80次/分[7]。高血压患者积极控制心率能否降低PPH的发生，从而降低靶器官损害，可继续进一步试验验证。

PPH组Crouse积分、斑块检出率明显高于非PPH组，PPH发生的其中一个机制为与颈动脉窦压力感受器敏感性下降有关。正常人颈动脉窦压力感受器较敏感，血压波动时可感受颈动脉收缩和扩张的幅度及餐后回心血量的多少，从而调节血压维持血压的稳定，而颈动脉硬化后导致颈动脉压力感受性下降，不能调节餐后由于胃肠道血液淤积引起回心血量的减少导致PPH[8]。

高血压患者存在明显自主神经系统功能紊乱，表现为交感神经活动增强，迷走神经活性减低，导致血压波动及昼夜节律受损，加速动脉及靶器官损害。HRV能很好的反应自主神经功能。HRV时域指标[9]：SDNN代表交感及迷走神经总活性，其值降低表示交感神经活性增高，迷走神经活性降低；SDNN Index反映交感神经活性，其值降低反映交感神经活动增高；RMSSD、PNN50主要反映迷走神经功能，其值降低表示迷走神经功能降低。本研究中心率变异性指标SDNN、SDNN Index、rMSSD PPH组较非PPH组明显降低，经Logistic回归分析矫正混杂因素后SDNN、SDNN Index仍与餐后低血压发生有关，SDNN降低表示交感神经活性增高迷走神经功能减低，SDNN Index主要代表交感神经活性，其值降低说明交感神经活性升高，进一步验证PPH患者主要是交感神经参与了餐后血压的降低，活性增强，心率常处于较快水平这一结论。

本研究表明，年龄及高血压病程均与PPH发生有关，年龄越大，高血压病程长管壁弹力纤维减少，胶原纤维逐渐增多，管壁弹性下降，逐渐引起管壁增厚、动脉僵硬，其次压力感受器功能下降，心脏功能的减退，最终均引起血压调控能力下降导致PPH的发生。

现已知Hcy为心脑血管病的危险因素，主要破坏血管内皮细胞，促进炎性因子释放，诱发血管壁炎性反应破坏管壁[10]。本研究中PPH组同型半胱氨酸高于非PPH组，经年龄、24 h平均心率、高血压病程、心率变异性矫正后Hcy及胱抑素C均未进入方程，但仍不能确定Hcy是否为PPH发生的因素，考虑原因可能为本试验样本例数偏少，未进行重复试验。