结肠肝曲癌淋巴结转移规律及影响因素的前瞻性临床分析

李 明 杨庆强

结肠癌最主要的转移途径为淋巴结转移,术中淋巴结清扫尤为关键。 研究表明,淋巴结清扫数目是影响结肠癌患者预后的最主要因素,术中清扫淋巴结总数越多,患者术后无病生存率及总生存率越高,且至少检出12 枚淋巴结以上才能保证术后病理分期的准确性[1～3]。 目前的右半结肠淋巴结清扫主要遵循两个原则,即D3淋巴结清扫原则和2009年由Hohenberger 等[4]提出的全结肠系膜切除原则(complete mesocolic excision,CME),两者均能提供足够范围的淋巴结清扫,使得淋巴结清扫数目得到保证。 目前关于结肠癌淋巴结转移规律的研究多为右半结肠癌及左半结肠癌,而针对结肠肝曲癌的相关研究较少。 本研究前瞻性入组2019年7月～2021年8月在西南医科大学附属医院确诊为结肠肝曲癌并接受腹腔镜右半结肠癌根治术的患者,分析其淋巴结转移规律及影响因素,以期为结肠肝曲癌淋巴结的清扫提供临床依据。

对象与方法

1.研究对象：前瞻性入组2019年7月～2021年8月在西南医科大学附属医院确诊为结肠肝曲癌并接受腹腔镜右半结肠癌根治术的65 例患者。 纳入标准：①术前肠镜及病理活检确诊为结肠肝曲癌;②行CME + No.206 组淋巴结清扫;③送检淋巴结总数在12 枚及以上。 排除标准：①合并其他恶性肿瘤;②多原发结肠癌;③术前行新辅助化疗;④临床病理资料不全。 本研究通过西南医科大学附属医院医学伦理学委员会审批(伦理审批号：KY2022047),所有患者及家属均签署知情同意书。

2.方法：所有病例均接受CME,手术由经验丰富的胃肠外科副主任及以上医师主刀完成,所有标本均由手术组医生按照日本《大肠癌诊疗规范》(第7 版)进行淋巴结分站取材,具体如下[5]：(1)肠旁淋巴结：确认结肠边缘动脉,获取边缘动脉与肠壁之间的系膜组织以及肠壁上脂肪组织。 (2)中间淋巴结：辨认主要供应动脉,在毗邻两动脉中间剪开系膜组织,分别获取主要系膜中间淋巴结组织,包括回结肠动脉淋巴结、右结肠动脉淋巴结(部分标本右结肠动脉缺失)、结肠中动脉右支淋巴结。 (3)中央淋巴结：获取供应动脉根部结扎处2cm 内的淋巴结组织,包括回结肠动脉根部淋巴结、右结肠动脉根部淋巴结(部分标本右结肠动脉缺失)、结肠中动脉根部淋巴结。 (4)幽门下淋巴结。

3.统计学方法：应用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行统计分析,计量资料以中位数(四分位数间距)[M(Q1,Q3)]表示,计数资料以例数(百分比)[n(%)]表示,进行采用χ2检验或Fisher确切概率法进行分析,采用Logistic回归分析影响淋巴结转移发生率的临床病理因素,以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.临床病理资料：65 例患者中,男性32 例(49.2%),女性33 例(50.8%),中位年龄为60(53,66)岁。 淋巴结检出数目为30(24,37)枚,阳性淋巴结数目为1(0,3)枚。 肿瘤最大直径≤5cm 者27 例(41.5%),肿瘤最大直径＞5cm 者38 例(58.5%)。大体类型：隆起型10 例(15.4%),溃疡型44 例(67.7%),浸润型11 例(16.9%)。 组织类型：腺癌53 例(81.5%), 黏液腺癌及其他类型 12 例(18.5%)。 分化程度：高分化6 例(9.2%),中分化44 例(67.7%),低分化及未分化15 例(23.1%)。TNM 分期：Ⅰ期5 例(7.7%),Ⅱ期26 例(40.0%),Ⅲ期32 例(49.2%),Ⅳ期2 例(3.1%)。 T1期1 例(1.5%),T2期4 例(6.2%),T3期9 例(13.8%),T4期51 例(78.5%)。 N0期31 例(47.7%),N1期23例(35.4%),N2期11 例(16.9%)。

2.淋巴结转移：65 例患者中,34 例出现淋巴结转移,淋巴结转移率为52.3%,肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结转移率分别为43.1%、13.8%、20.0%,差异有统计学意义(χ2=16.192,P＜0.001),单因素分析发现,性别、年龄、肿瘤直径、大体类型、组织类型、术前血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平与结肠肝曲癌淋巴结转移无关,而肿瘤分化程度、T 分期与淋巴结转移有关,详见表1。 多因素Logistic回归分析发现,肿瘤分化程度(OR =4.751,95% CI：1.115 ～20.250,P=0.035)、T 分期(OR =10.744,95% CI：1.849 ～62.430,P= 0.008)是影响结肠肝曲癌淋巴结转移的独立危险因素,详见表2。

表1 结肠肝曲癌淋巴结转移与各临床病理因素的关系

表2 结肠肝曲癌淋巴结转移的多因素Logistic 回归分析

3.分化程度与结肠肝曲癌淋巴结转移的关系：分化程度越差,肠旁淋巴结及中间淋巴结转移率有增高趋势,但差异无统计学意义;而中央淋巴结转移率随分化程度降低而增高,差异有统计学意义(P=0.014),详见表3。

表3 肿瘤分化程度与肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结转移的关系[n(%)]

4.T 分期与结肠肝曲癌淋巴结转移的关系：T1～T3期与T4期肿瘤比较,肠旁淋巴结转移率增高,分别为14.3%、51.0%,差异有统计学意义(P=0.014);中间淋巴结转移率分别为7.1%、15.7%,中央淋巴结转移率分别为0、25.5%,均有增高趋势,但差异无统计学意义,详见表4。

表4 肿瘤T 分期与肠旁淋巴结、中间淋巴结、中央淋巴结转移的关系[n(%)]

5.跳跃性淋巴结转移： 本研究中有14 例(21.5%)患者出现了跳跃性淋巴结转移,其中肠旁(-)中间(+)中央(+)4 例(6.1%),肠旁(+)中间(-)中央(+)8 例(12.3%),肠旁(-)中间(+)中央(-)2 例(3.1%),未见肠旁(-)中间(-)中央(+)跳跃性淋巴结转移,详见表5。

表5 结肠肝曲癌跳跃性淋巴结转移情况

6.幽门下淋巴结(No.206)转移：65 例患者均进行了No.206 组淋巴结清扫,No.206 组淋巴结检出数为4(3,6)枚,阳性淋巴结检出数为0(0,0)枚,淋巴结转移率为0。

讨 论

结肠肝曲癌属于右半结肠癌的一部分,其发生率占全部结肠癌的1.4% ～6.0%[6～8]。 相比其他部位结肠段,右半结肠血管更为复杂,变异更为常见,尤其是胃结肠干(Henle 干)区域,个体差异较大。 与左半结肠癌比较,右半结肠癌检出的淋巴结数目更多,阳性比例更高[7]。 结肠肝曲癌由于其独特的解剖学位置,对其淋巴结转移规律及其影响因素的研究是重要的临床课题。

既往研究显示,结肠癌淋巴结转移最常见的形式为沿着供血血管向中枢方向序贯转移,其中肠旁淋巴结的转移率最高,且主要发生在距肿瘤10cm 以内部位,因此术中至少切除距肿瘤10cm 的肠管[9]。 本研究中肠旁淋巴结转移率为43.1%,与既往研究结果基本一致。 崔艳成等[10]的研究中,27 例结肠肝曲癌患者中央淋巴结转移率为14.8%,本研究中中央淋巴结转移率高达20%,且全部为T4期,因此对于是结肠肝曲癌,尤其是T4期患者,必须彻底清扫中央淋巴结,以保证R0 切除,这也是D3根治术及CME 的要求。

有研究显示结肠癌淋巴结存在跳跃性转移,其中右半结肠癌跳跃性淋巴结转移率约为14.8%,跳跃性转移的主要模式是肠旁(+) 中间(-) 中央(+)[10]。 本研究中跳跃性淋巴结转移发生率为21.5%,高于既往研究,且有18.4%的患者存在中央组淋巴结跳跃性转移。 可能是因为既往相关研究主要为右半结肠癌,而本研究仅针对结肠肝曲癌,由于结肠肝曲癌相较于其他部位右半结肠癌有着更丰富的动脉血供及淋巴引流,因此淋巴结转移途径更多,淋巴结检出率及转移率也更高。 本研究结果显示最常见的跳跃转移模式为肠旁(+)中间(-)中央(+),其次为肠旁(-)中间(+)中央(+)、肠旁(-)中间(+)中央(-),与既往研究基本一致,未见肠旁(-)中间(-)中央(+)跳跃性转移。

对于结肠肝曲癌是否需要常规清扫No.206 组淋巴结,目前仍存在争议。 根据既往文献报道,结肠肝曲癌相较于盲肠癌、升结肠癌以及横结肠癌而言,有着更高的No.206 组淋巴结转移率,总体在10% 左右[11,12]。 基于此,部分研究者认为,需常规清扫No.206 组淋巴结,从而提高患者生存率,降低复发率,但目前仍缺乏高级别证据支持[13～15]。 根据胚胎发育理论,右半结肠是由胚胎期中肠发育而成,而幽门下淋巴结区域由胃系膜发育而成,膜解剖理论也证实胃网膜右系膜与右半结肠系膜间存在天然的系膜屏障[16,17]。 因此,幽门下淋巴结不属于右半结肠癌的区域淋巴结,若发生转移应当归属于远处转移[14]。且幽门下区域解剖层次复杂,紧邻胰腺,血管变异较多,对手术医生要求更高,若操作不当将增加出血、胰漏等手术风险[18]。 本研究中65 例患者全部进行了No.206 组淋巴结清扫,均未见转移,这和孙跃明等[9]的研究结果一致,因此笔者认为,对于结肠肝曲癌,除非术前或术中怀疑有转移,否则不必常规清扫No.206 组淋巴结。

对于结肠癌淋巴结转移的危险因素既往已有报道,Lee 等[19]对906 例T1、T2期结肠癌患者的研究显示,性别、肿瘤浸润深度、淋巴浸润是早期结肠癌淋巴结转移的独立危险因素。 崔艳成等[10]的研究结果显示,肿瘤分化程度、T 分期与右半结肠癌淋巴结转移有关,分化程度是淋巴结转移的独立危险因素。 本研究结果显示肿瘤分化程度、T 分期是影响结肠肝曲癌淋巴结转移的独立危险因素,且分化程度越差越容易出现中央淋巴结转移,肿瘤浸润深度越深,越容易出现肠旁淋巴结转移,与既往研究基本一致。 既往研究在肿瘤直径、大体类型、组织类型、术前血清CEA 水平是否为结肠肝曲癌淋巴结转移危险因素方面存在争议,本研究未发现其存在相关性[3,20]。

综上所述,结肠肝曲癌淋巴结转移主要存在于肠旁、中间、根部系膜组织中,且存在跳跃性转移现象,建议行D3根治术或CME 以保证R0 切除。 幽门下淋巴结无需常规清扫,但若术前或术中怀疑有转移,则应予以清扫。 肿瘤分化程度及T 分期是影响淋巴结转移的独立危险因素。

本研究也存在一定的不足：①本研究为基于小样本量的单中心观察性研究,可能存在选择性偏倚;②因纳入本研究的患者随访时间较短,所获得的生存数据不够全面,故未将生存分析作为研究目标。 因此需要进一步开展高质量的多中心、大样本量的前瞻性研究予以验证。