电针联合盆底肌康复训练治疗前列腺癌根治术后尿失禁疗效观察

张笑盈，陆 斌，王修银，何 焱

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

前列腺癌是男性泌尿系统肿瘤中占比例最高的肿瘤,严重威胁着老年男性的健康。前列腺癌根治术是目前根治局限性前列腺癌最常用的方法之一，手术损伤引起的尿失禁是术后常见的并发症，其发生率为4%～31%[1]。 研究表明，即使是在术后1年的时间里，仍有1/5以上的患者深受尿失禁的困扰[2]。其中包括充盈性尿失禁、急迫性尿失禁及压力性尿失禁，大部分患者为压力性尿失禁，其发生机制主要为括约肌肌纤维损伤、灌注不足或括约肌神经损伤[3-4]。现代医学通过改进手术方式和加强患者盆底肌锻炼(pelvic floor muscle training，PFMT)来预防尿失禁的发生，但在系统评价分析中指出，机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术较开放性耻骨后前列腺癌根治术虽然可以更早地恢复尿控功能，然而在缩短恢复尿控的时间上却没有明显差异[5-7]。其他西医疗法具有一定疗效，但部分患者症状改善情况有限，总体疗效不甚稳定。长期尿失禁也会影响膀胱功能，因此寻找一种安全有效、毒副作用小的治疗方法迫在眉睫。针灸为传统医学疗法，针刺治疗可促进神经和肌肉功能的修复[8]，其操作绿色安全，长期疗效可观。但针刺干预及治疗本病的研究却很少，故本研究观察了在前列腺癌根治术后尿失禁常规的PFMT治疗基础上，配合电针进行临床干预的疗效，探寻前列腺癌根治术后尿失禁更有效的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参考《吴阶平泌尿外科学》[9]中关于尿失禁的定义及Prabhu等[10]对前列腺癌根治术后尿失禁诊断定义，诊断标准如下：①尿液不受主观因素控制由尿道排出；②有前列腺癌根治术史，且术后病理诊断明确为前列腺癌；③24 h尿垫试验阳性，尿垫重量增加≥4 g者，或尿垫日用量>1片。

1.1.2中医诊断标准 参照《中医诊断与鉴别诊断学》中“小便不禁”诊断依据：意识状态清醒时，小便不自觉流出且合并有前列腺癌根治术史。肾气不固型相关诊断标准：小便不禁，小便清长，精神疲倦，畏寒肢冷，腰膝酸软无力，舌质淡白，脉沉细无力。

1.2纳入标准 ①符合上述前列腺癌根治术后尿失禁中西医相关诊断标准；②卡氏(KPS)评分≥60分；③神志清楚，能够配合治疗和随访；④知情同意研究方案者。

1.3排除标准 ①腹腔镜手术中转开放性手术者；②前列腺癌术后真性完全性尿失禁者；③已行膀胱造瘘或尿道括约肌重建者；④泌尿系统严重感染者；⑤合并严重肝肾功能障碍、心脑血管相关疾病以及造血系统疾病者；⑥正在参加其他临床试验者。

1.4脱落标准 因个人问题不能坚持继续治疗者；依从性差，不能按规定接受生活指导和治疗者；在治疗过程中出现严重惧针、晕针、滞针等不良事件无法继续接受治疗者；治疗期间突发其他重大疾病严重影响疗效判断者。

1.5一般资料 收集2018年11月—2021年4月于南京中医药大学附属医院针灸康复科、泌尿外科门诊就诊及住院的前列腺癌根治术后尿失禁患者65例，按就诊顺序依据随机数字表法将患者分为观察组32例和对照组33例。在临床治疗过程中，观察组1例因治疗周期不满12周而脱落，1例患者因病情出现恶化而终止；对照组有3例因依从性差，不能配合导致脱落。剔除脱落患者，最终坚持完成本研究者共60例，观察组30例，对照组30例，2组相关基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经南京中医药大学附属医院伦理委员会审核批准通过(2019NL-011-02)。

表1 2组前列腺癌根治术后尿失禁患者一般资料比较

1.6治疗方法

1.6.1对照组 给予PFMT治疗。操作方法：嘱患者主动做收缩盆底肌运动，不要屏住呼吸，收缩持续10 s，注意同时收缩肛门、会阴部、腹部肌肉，每天间隔进行3组训练，100次为1组，持续实施12周为1个疗程。注意：指导训练开始前要求患者取侧卧位，医者戴上一次性手套，用石蜡油充分润滑手指，轻插入患者肛门口2 cm左右，引导患者进行提肛训练。正确而有效的收缩是指手指轻轻感到紧缩并伴有吸入的感觉。

1.6.2观察组 在对照组治疗基础上结合电针治疗。仰卧位穴组：气海、关元、曲骨、两侧外归来(即女性的子宫穴)、两侧足三里、两侧阴陵泉、两侧三阴交、两侧太冲。电针(要求患者先排空小便)：关元-外归来，曲骨-外归来，阴陵泉-三阴交(双侧)。俯卧位穴组：两侧肾俞、两侧关元俞、两侧气海俞、两侧次髎、两侧会阳、两侧秩边。电针：肾俞-气海俞(双侧)，次髎-秩边(双侧)。具体相关操作方法：告知患者交替体位针刺，穴位区域常规碘伏棉签消毒，选用华佗牌0.30 mm×75 mm规格、0.30 mm×40 mm规格毫针进行针刺，均采用直刺法，进针深度：秩边穴刺入60～70 mm、余穴均直刺30～35 mm；要求次髎及秩边穴针感往小腹及阴部传导，余穴均以酸胀得气为佳。针刺得气后通以南京小松牌医疗仪器电针仪，取连续波，频率控制在1～2 Hz，强度以患者能耐受无明显不适为宜，时间30 min。每次使用1个穴位组，隔日针刺1次，每周治疗3次，每组治疗3次后，交替施治，共治疗12周。

1.7观察指标

1.7.1国际尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)评分ICI-Q-SF分为2个部分，第一部分是尿失禁情况评分，包括1个客观评分和2个主观评分，通过尿失禁次数、尿失禁量和影响程度来评价尿失禁严重程度。第二部分则记录在什么情况下会发生尿失禁，可对尿失禁的类型进行初步评估。

1.7.2尿失禁生活质量问卷(I-QOL)评分 I-QOL问卷共有22个问题，从3个方面问题来评估患者的漏尿量及次数的严重程度，从而判断患者的生活质量。

1.7.3尿垫用量 告知患者穿戴尿垫，以问卷调查的形式进行询问其更换数量。记录患者第一次治疗及最后一次治疗前72 h的尿垫数量使用情况。

1.7.4临床疗效 参考文献[11]制定疗效评定标准。治愈：尿失禁的症状基本消失，ICI-Q-SF评分降低100%，尿垫试验为阴性；显效：尿失禁症状显著改善，ICI-Q-SF评分降低≥60%但<100%，尿垫试验阳性；有效：尿失禁症状稍有改善，ICI-Q-SF评分降低≥30%但<60%，尿垫试验阳性；无效：尿失禁症状未有好转或加重，ICI-Q-SF评分降低<30%。愈显率=(治愈人数+显效人数)/总人数×100%。

2 结 果

2.1ICI-Q-SF评分 治疗前2组患者ICI-Q-SF评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后2组ICI-Q-SF评分均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且观察组治疗后ICI-Q-SF评分明显低于对照组，变化差值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组前列腺癌根治术后尿失禁患者治疗前后ICI-Q-SF评分比较分)

2.2I-QOL评分 治疗前2组患者I-QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗12周后2组I-QOL评分均显著升高(P均<0.05)，且观察组I-QOL评分及变化差值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组前列腺癌根治术后尿失禁患者治疗前后I-QOL评分比较分)

2.372 h尿垫用量 治疗前2组72 h尿垫用量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组72 h尿垫用量均明显减少(P均<0.05)，且观察组72 h尿垫用量明显少于对照组，变化差值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组前列腺癌根治术后尿失禁患者治疗前后72 h尿垫用量比较个)

2.4临床疗效 观察组总有效率、愈显率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 2组前列腺癌根治术后尿失禁患者治疗12周后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

中医文献对于前列腺癌根治术后尿失禁并无明确病名，但根据其临床特点，可归为“遗溺”“小便不禁”及“膀胱咳”范畴。《素问·宣明五气篇》有记载“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。中医理论认为，前列腺癌根治术后尿失禁病位责之于膀胱，病机总属膀胱失约，气化失调，与肺、脾、肾、肝及三焦关系密切。《灵枢·本输》有云“膀胱者，津液之府也”，膀胱为州都之官,主藏津液。《灵枢经·九针篇》曰“膀胱不约，为遗溺，下焦溢为水”，直指“遗溺”病机为膀胱失约，小便固摄无力。历代医家认为其病因多为年老虚衰、癌毒入络、手术亏耗，病机总属肾气不足，膀胱失约，固摄无权[12]。中医针灸疗法可以激发全身正气，增强脏腑固摄功能，历来受到古今医家的关注，被广泛应用于尿失禁的临床治疗。

本研究针刺君臣佐使选穴上，君穴为关元穴、气海穴，双侧肾俞、气海俞、关元俞、足三里为臣穴，双侧外归来、曲骨、次髎、会阳、秩边等为佐使穴。“元气者……为胚胎之根基，它聚于气海，而为性命之根蒂者也”，“诸般气症从何治，气海针之灸亦宜”，故针刺气海与关元穴可以调动肾气，固摄小便。现代相关医学研究发现，髂腹下神经的分支分布在关元、气海所处位置下，故而针刺可在一定程度上影响阴部神经与盆神经等传入支的兴奋性，并通过信息整合发出指令，对膀胱传入神经冲动及神经递质的释放起到抑制作用，从而能够促进尿道括约肌收缩，抑制排尿活动的出现[13-14]。《素问·阴阳应象大论》提出“用针之要，在于知调阴与阳”，强调了针灸选穴要注意调节阴阳。仰卧位选穴亦是强调了“从阴引阳”的思想，选取任脉及脾胃经穴如气海、关元、足三里等，任脉为“阴脉之海”，人体的精血与津液均由任脉所系，刺激胸腹经穴具有补益气血、固本培元之功效。肾俞、气海俞、关元俞三穴均在背部，针刺背俞穴可使诸阳经阳气布达，振奋周身阳气，从而发挥阳气的温煦作用，以调动及激发肾、膀胱的气化作用，辅助君穴调畅膀胱气机。相关研究表明，针刺相应穴位能够刺激排尿反射，如腰部交感神经节位于L1～L4的肾俞、关元俞等背俞穴[15]，可通过对交感神经节的刺激调整膀胱紊乱的功能，从而使尿控功能逐渐恢复正常。会阳、秩边位于阴部神经附近，配合电针可有效增强尿道外括约肌肌力[16]。李震东等[17]采用电针治疗32例本病患者，取“骶四穴”予以电针刺激，结果显示总有效率为81.25%。外归来即女性子宫穴，为泌尿系统常用穴。相关文献指出外归来穴等腹部穴位邻近盆腔脏器及肌肉，予以相当的刺激量能激起盆底肌群规律运动，调节盆底结构稳定性[18]。王松等[19]以外归来穴等为主穴，予以经皮穴位电刺激治疗后，总有效率达86.7%。故以外归来、曲骨、阴陵泉、三阴交、太冲、次髎、会阳、秩边为针刺佐使穴，可辅助增强控尿能力。

综上所述，电针联合盆底肌康复训练治疗能够加速前列腺癌根治术后患者尿控功能的恢复并改善患者术后生活质量，疗效确切且显著，为前列腺癌根治术后尿失禁的快速康复提供了新的方法和参考。本研究有以下一些不足之处：①由于随机化的困难，结果之间存在一定程度的偏倚。②主观的量表评估存在一定的偏倚，未对尿失禁患者进行客观化评估，如尿流动力学分析、膀胱残余尿量、盆底肌电图等；缺乏对膀胱功能的评估工具，如膀胱残余尿量及尿流率分析等检査，无法验证电针对膀胱功能改善的有效性。③术后干预时间存在一定的偏倚。④治疗疗程过长，脱落率高。在未来的临床研究中，应提升样本量，增加客观评估工具，进一步探究术后不同时间针刺介入的影响，寻求最佳的针刺治疗时机，发掘传统中医针灸与现代康复治疗相结合的临床优势，使该疗法造福更多前列腺癌根治术后尿失禁的患者。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。