中医辨证分型治疗慢性疲劳综合征的临床研究进展

张 力,张 强，刘凯利，余忠海，孟胜喜，肖铁刚，王 兵

(1. 上海中医药大学，上海 201203；2. 上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233；3. 上海中医药大学附属上海市中西医结合医院，上海 200082)

慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome，CFS)是一组持续或反复发作半年以上，且排除其他疾病或药物导致的不明原因的疲劳为主要特征的全身性症候群，并常伴低热(或自觉发热)、头痛、咽痛、无红肿的关节疼痛、肌肉酸痛等躯体症状，以及短期内的记忆力减退、注意力不易集中、睡眠障碍、焦虑抑郁等精神心理症状。据研究，我国近年来CFS患病率达12.54%，且自2001年起呈上升趋势[1]，CFS越来越成为亟待关注的重要公共卫生问题。目前现代医学尚未明确CFS的病因及发病机制，多数学者认为该疾病发生与机体功能紊乱密切相关，主要与病毒感染、心理社会应激因素、免疫系统失衡、代谢障碍因素、神经内分泌异常、肠道菌群紊乱、遗传因素以及不良生活习惯、高压力的生活状态等有关[2]。目前，CFS的治疗尚无特效药，多为缓解临床症状的对症处理，如止痛药、非甾体类抗炎药、类固醇药物、抗抑郁药、抗病毒、抗惊厥药、免疫调节药物以及营养补充剂等[3]。非药物疗法主要有认知行为疗法、分级运动疗法[4]、自适调步疗法、高压氧疗法[5]等。然而上述方法目前只能缓解部分临床症状，且长时间治疗极易产生不良反应。当前，中医在整体观念和辨证论治理念的指导下运用中药、针灸、推拿、耳穴和功法等方法均能不同程度地改善CFS患者的临床症状，对于治疗CFS具有显著优势。故现将中医辨证分型治疗CFS的临床研究进展综述如下。

1 中医对于CFS的认识

中医并无CFS病名，但古医籍中有大量与疲劳相关的记载，如“懈怠”“四肢沉重”等。“疲劳”始见于《金匮要略》：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”根据其临床表现，CFS可归入中医学“虚劳”“五劳”“郁证”等范畴。

CFS临床证候表现多样，病因病机复杂，故辨证分型尚未统一。隋月皎等[6]从《黄帝内经》“脾主身之肌肉”理论出发，认为先天禀赋不足、劳逸过度、饮食失节、情志内伤和外感时邪等会造成脾失健运，致机体功能下降，周身疲乏，引起CFS的发生。张振贤教授认为“虚”和“郁”为CFS基础病机，且存在气血阴阳多层次的亏虚，以及气、火、痰、血多方的郁滞[7]，主要证型为气虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、气血虚证、肝郁脾虚证、湿热壅盛证、血瘀证[8]。

2 中医辨证分型论治

2.1脏腑辨证 CFS病位以脾为主，涉及肝、心、肾，常虚实夹杂。临床上多见脏腑兼证，脏与脏之间的功能失调不容忽视。中医治疗CFS多以脏腑辨证为主。

2.1.1从脾论治 脾为后天之本，气血生化之源。劳累、工作压力大或不良的饮食和作息习惯等容易伤及人体的脾胃功能。脾胃运化失常，水谷精微运化失司，气血生化不足，使肌肉失于濡养，故疲倦乏力，治疗上应以益气健脾为主。脾运化水湿功能失常，内湿阻滞，又反过来影响脾的运化，若脾虚湿困，治疗上应以健脾化湿为主；若喜食膏粱厚味，湿热内蕴脾胃，治疗应以健脾清热利湿为主。对于脾虚型的CFS患者，吕沛宛等[9]应用培元固本灸疗法，灸疗部位主要以患者脐为中心，上至中脘上方，下至关元下方，左右至天枢外侧，体质偏热易上火者，加灸涌泉穴，可以有效缓解患者身心疲劳症状。对于脾胃气虚型的CFS患者，刘亚光[10]应用升阳益胃汤治疗脾胃气虚型CFS患者，可明显改善患者血清中IgA、IgG、IgM水平。安慧萍等[11]应用自拟运脾化湿汤(方药组成：白术、茯苓、猪苓、泽泻、白豆蔻、砂仁、陈皮、法半夏、山药、薏苡仁、赤小豆、炙甘草)治疗脾虚湿盛型CFS患者，能够有效缓解患者的疲劳症状。翁幼娜[12]应用六君子汤治疗脾虚湿盛型CFS患者，疗效优于谷维素及维生素B1，可显著改善临床症状、降低患者血乳酸含量。董林林[13]应用清暑益气汤加减(方药组成：甘草、升麻、五味子、砂仁、青皮、黄柏、橘皮、苍术、茯神、泽泻、当归、党参、白术、香薷、炒神曲、黄芪)治疗脾虚湿盛型CFS患者疗效显著优于阳性对照药诺迪康胶囊，可显著改善患者的临床症状，提升生活质量。

2.1.2从肝论治 肝主疏泄，调节一身气机和情志。情志内伤使肝失疏泄，久之肝气不舒，进而郁结，气机郁滞，引起全身气血不通，则见焦虑抑郁、情绪不宁等症状，同时肝血不足，筋失所养，引发肢体麻木、筋骨酸痛等症状。故治疗上应以疏肝解郁、调和气血为主。肝气郁结，进而肝木乘脾，脾失健运，往往会形成肝郁脾虚，治疗上再兼以健脾。久病失调，阴液亏虚或情志内伤，化火伤阴等使肝肾阴虚，阴不制阳，虚热内扰，致筋络失养，气血阴阳失调，治疗应以滋肝肾之阴为主，兼以补益气血，通经络。对于肝郁气滞型的CFS患者，程煜龙等[14]应用脊柱调理法(膏熨法：取香附、乳香、没药、陈皮、枳壳、桂枝、乌药、川芎制成膏药后迅速贴于患者背部督脉及膀胱经，待降温后取下)配合茶疗(药物组成：陈皮、薄荷、酸枣仁、柴胡)，疗效显著、稳定，且持续时间长。罗美婷等[15]应用气机升降针刺法(行平补平泻手法，取穴：百会、膻中、中脘、下腕、气海、关元、尺泽双、太冲左、足临泣右、太白左、足三里右)治疗CFS，能够有效改善患者肝郁气滞的症状。对于肝郁脾虚型的CFS患者，刘杰等[16-17]应用柴胡桂枝汤治疗，可有效改善患者的细胞因子水平，减轻患者疲劳、乏力、低热、失眠等症状。丁维等[18]应用逍遥散配合铜砭刮痧疗法治疗肝郁脾虚型CFS患者，铜砭刮痧时取患者四穴(大椎、大杼、膏肓、神堂)及背部(膀胱经、督脉)和双下肢(肝经、脾经、肾经)相应穴位，可有效改善患者疲劳状态，调节患者免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平。对于肝肾阴虚型的CFS患者，刘理琴[19]应用加减镇肝熄风汤配合头皮针进行治疗，疗效显著。中药在原方基础上随症加减：伴气虚者加黄芪、白术；伴血虚者加当归、川芎、生地；伴痰湿者加薏苡仁、泽泻；伴肝郁脾虚者加郁金、茯苓。头针取穴：神庭、印堂、百会、四神聪、颞三针。

2.1.3从心论治 心主神明，主血脉。思虑过度，耗伤心神使心气不足，致心气推动无力，血液运行不畅，则四肢形体脏腑失于濡养，心失所养，见疲劳心悸、心神不宁等症状。故治疗上应以养血安神为主。当心血不足和脾气虚弱共存时，往往会形成心脾两虚，治疗上再兼以益气健脾。对于心气不足型的CFS患者，李光等[20]应用参苓散(人参和茯苓配比5∶3)治疗，能够有效改善患者的临床症状。对于心脾两虚型的CFS患者，丁小妹[21]应用归脾汤治疗，并在原方基础上随症加减：心血不足者加熟地黄、阿胶、白芍；有痰湿之象者加厚朴、半夏、陈皮；经少或闭经者加益母草，可有效改善患者睡眠，缓解关节疼痛和肌肉酸痛等症状。曹颖颖等[22]应用归脾丸联合温针灸疗法(取穴：脾俞、心俞、三阴交、足三里、关元和气海)治疗心脾两虚型CFS，可显著改善患者疲劳程度，提高生活质量，疗效显著。黄平等[23]应用长蛇灸疗法(灸粉药物组成：党参、麝香、茯苓、白术、斑蝥、黄芪、酸枣仁、远志、当归、透骨草；部位：大椎穴至腰俞穴的脊柱)治疗心脾两虚型CFS疗效显著。王鹏等[24]应用盘龙灸法治疗CFS，可调节促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺皮质激素及皮质醇水平，改善患者疲劳。

2.1.4从肾论治 肾藏先天之精，主骨生髓。肾精充足，骨髓充盈，运动强健有力。先天禀赋不足或后天失于调养，使肾精不足，精气不得充养，肌肉缺乏滋养，故出现记忆力减退、注意力不集中、肌肉无力等症状。命门为元气之根，肾阳的推动温煦作用保证了机体功能的正常运行。肾阳亏虚，则见腰膝酸软、神疲乏力、记忆力下降等症状，故治疗上应以温补脾肾之阳为本[25]。李冠豪等[26]应用毫针针刺(取穴：肺俞、肝俞、心俞、肾俞、足三里、三阴交、脾俞、阴陵泉、中脘、关元、下脘、气海)治疗肾气虚型CFS患者安全性高，可有效改善患者的临床症状，提高患者的生活质量。刘洋等[27]应用健脾益肾方(方药组成：菟丝子、枸杞子、太子参、白术、茯苓、山药、陈皮、肉苁蓉、补骨脂、茯神、远志、炙甘草)治疗脾肾两虚型CFS患者，可加速患者体内自由基清除，改善疲劳症状。卢燚等[28]应用补肾抗衰片配合腹部按摩疗法(方药组成：党参、茯苓、陈皮、制何首乌、龟甲、桑寄生、杜仲、肉桂、菟丝子、丹参、川芎、石菖蒲、海藻、昆布)治疗脾肾亏虚型CFS患者，可提高患者免疫功能和抗氧化应激作用。范湘旭等[29]应用针刺背俞穴联合艾灸神阙穴疗法(针刺取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、肾俞，并将艾条置于神阙穴上方进行悬灸)治疗脾肾两虚型CFS患者疗效显著。罗文等[30]应用针刺配合隔药灸脐疗法治疗脾肾阳虚型CFS患者，针刺上脘、中脘、下脘、关元、气海、天枢、足三里和三阴交，并将由肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸、枸杞子、菟丝子、黄芪、党参、白术和冰片组成的自拟健脾益肾方药敷至肚脐处，再对神阙穴予以温和灸。该法疗效显著且优于单纯使用针刺。

2.2八纲辨证与气血津液辨证 从八纲辨证的角度出发，CFS通常以阳虚、气虚、气郁为主，兼虚实夹杂，虚证有气虚、气血两虚、气阴两虚等，实证有气郁、气滞、痰湿、血瘀等。从气血津液辨证的角度出发，CFS的证型较多与八纲辨证相重合，既往文献主要从气虚、血虚方面论治。聂斌等[31]应用扶阳火艾灸疗法治疗阳虚型的CFS患者，该法着眼于督脉与足太阳膀胱经，将艾灸与特制扶阳药酒、火疗、推拿相结合，可显著改善患者阳虚证评分及IgG、IgM、IgA、C3、C4水平。王颖珊等[32]应用针刺配合丹田灸疗法治疗阳虚型的CFS患者，针刺气海、关元、天枢(双)、足三里(双)、太溪(双)和太冲(双)，针刺后对丹田部(即下腹部：关元、气海、神阙、天枢等处)采用灸法，疗效显著。 对于气虚型的CFS患者，凌家艳等[33]研究发现针刺治疗时间在每日巳时能够改善患者的疲劳症状，尤其是脑力疲劳，还可调节患者免疫功能，治疗后患者CD3+、CD8+、T细胞比例明显增高，CD4+/CD8+明显下降。陈媛清等[34]应用推拿与捏脊手法治疗气虚型CFS疗效显著，具体手法包括一指禅结合指揉百会、关元、气海、合谷、足三里、三阴交；推揉足太阴脾经、足阳明胃经下肢部循行线路，拿揉患者颈项五线；双手掌重叠按揉肺俞、心俞、脾俞、胃俞，以酸胀为度；直擦背部督脉，横擦左侧背部，以透热为度；另用捏脊法自长强至大椎。程吟啸[35]应用八珍汤加味配合耳穴压豆疗法治疗气血两虚型CFS患者，耳穴取心、肾、神门、内分泌和皮质下，可有效缓解患者的疲劳症状。林贤宗等[36]应用自拟乏力汤(方药组成：党参、茯苓、白术、白芍、黄芪、仙灵脾、远志、泽泻、防风、牛膝、沙参、熟地以及适量的大枣、生姜)治疗气血两虚型CFS疗效显著。李立华等[37]应用神气汤加减治疗气阴两虚型CFS患者，神气汤由党参、丹参、五味子、麦冬、熟地黄、山萸肉、炒山药、怀牛膝、杜仲、枸杞子、菟丝子和砂仁组成；肺气虚者加生黄芪、党参；脾气虚者加炒白术、炒山药；心气虚者加浮小麦、黄芪；肾气虚者加桑寄生、补骨脂。研究发现该方可有效改善患者临床症状，且治疗8周疗效最好。邹婷等[38]应用益气活血方(黄芪、当归、川芎、丹参)联合推拿疗法治疗气虚血瘀型CFS患者，可明显改善患者血清IL-6、IFN-7水平。

2.3六经辨证 张庆[39]认为CFS以乏力为主症，病在三阳；兼症中善忘属阳明瘀血症候，咽痛属阳明内热症候或兼有少阴病，身痛和关节痛属太阳症候，头痛症候复杂，不寐病在阳明。故CFS为太阳、阳明合病。在太阳，为太阳虚证，选用桂枝汤；在阳明，为阳明病外证，应燥湿健脾，选用半夏泻心汤。梁超教授根据六经辨证的思维及中焦气机升降、气化理论，认为“太阴虚寒、阳明积热”为CFS之病本，治疗上应审虚实查寒热，温消并用，太阴虚寒当温，阳明积热当消[40]。章文春教授认为CFS与少阳之气本不足或少阳气机被阻滞紧密相关，治疗上通过活用四逆散以疏理少阳之气，拨动气机之枢纽，疗效显著[41-42]。李向振[43]发现CFS患者临床表现与柴胡桂枝汤方证的表现较多一致，认为其病机大体相同，故治疗上取柴胡桂枝汤和解少阳，解表祛邪治疗太阳少阳合病之义，遂试用该方并随症加减，颇有疗效。

2.4三焦辨证 三焦者，决渎之官，水道出焉。三焦覆盖周身，是气机升降出入和气化的场所，具有通行元气、运行水谷、通调水道的功能。刘英锋教授认为CFS的病机分为脾胃气虚、血虚肝郁等虚性病机以及湿热壅滞脾胃、肝胆等实性病机，若从中焦湿热论治，中焦湿热，清阳被困，而致乏力，可予以三仁汤或甘露消毒丹治之[44]。谭德慧等[45]认为CFS的基本病机是三焦气化失司、五脏气化功能失常，治疗上采用四逆汤合五苓散加减以疏调三焦气机，调和全身气血。钟小凤[46]应用韩景献教授的三焦针法(取穴：膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关)治疗CFS，通过调畅三焦脏腑气机，以益气调血，扶本培元。

2.5其他辨治

2.5.1体质辨识 郝燕等[47]对142例患者进行体质辨识，认为气虚质与阳虚质人群与CFS的发生有较为密切的关系。刘庆等[48]对220例患者进行体质调查，发现气虚质、气郁质、阳虚质所占比例显著高于正常对照组，是CFS患者的常见体质。通过查阅CFS体质辨识相关文献，众多学者发现CFS与中医体质有明显的相关性，其中气虚质和阳虚质与CFS密切相关。黄丹旋等[49]应用健脾养胃膏方(方药组成：党参、淮山药、白术、茯苓、炙甘草、莲子、薏苡仁、桔梗、白扁豆、黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣、防风、鸡内金和神曲等)治疗气虚质型CFS患者，很大程度上改善了患者的临床症状。洪秋阳等[50]予以周氏补中益气方组穴(百会、中脘、气海、足三里双、三阴交双、太渊双)针刺治疗气虚质型CFS患者，针刺得气后均行提插捻转补法，疗效显著，且可降低患者血清 IFN-γ、IL-6 水平，调节患者免疫功能、抑制炎性反应。张敏等[51]应用电针联合神阙药灸疗法治疗气虚质型CFS患者，针刺取穴：脾俞、肝俞、肾俞、膻中、足三里、关元、百会，同时针刺迷走神经耳支，由耳郭背侧根下部进针接电针负极，百会接电针正极。同时将灸药敷至神阙穴后予以艾条行雀啄灸。药灸药物由加味补中益气汤组成：黄芪、党参、白术、炙甘草、蔓荆子、川芎、白芍、当归、陈皮、升麻、柴胡及姜汁。该法可有效改善患者的疲劳程度、躯体及心理状态、睡眠质量、炎症与免疫情况以及中医临床症状。蔡焕昭等[52]应用耳穴金针(取穴：心、肾、脾、皮质下、交感)联合扶正针法(取穴：五脏俞、百会、足三里、三阴交)治疗阳虚质型CFS患者，并行温针灸，可有效降低患者的疲劳及抑郁程度。

2.5.2分期辨治 由于CFS病程较长、病机复杂，有学者认为应该随着病程发展的阶段而分期辨证论治。隗继武教授认为初期多见湿热，可用连朴饮清热化湿；中期病在肝脾，可用春泽汤疏肝健脾，若肝郁化火而伤阴，可用滋水清肝饮；后期多脏虚损，可根据脏腑轻重选用补中益气汤、一贯煎、左归丸或右归丸以培补肝、脾、肾等脏[53]。何迎春教授运用序贯疗法，提倡对CFS分期辨治。初期正气未虚，多由水湿阻滞、肝气郁结所致，可用三仁汤、五苓散、平胃散等健脾利水；若湿热兼夹热毒，则用甘露消毒丹；若肝郁气滞，则用逍遥散；若情志抑郁较重，则用柴胡舒肝散。中期正气渐虚，可用十全大补汤以补益气血；久病必瘀，可用血府逐瘀汤以活血化瘀。后期脏腑亏虚，可用左右归饮、二至丸等方填精益肾；若女性出现脏躁之症，可加甘麦大枣汤等以宁心安神；同时补肾之余应与健脾交替而行[54]。

3 讨 论

综上，通过整理近年来的CFS相关文献，笔者发现中医治疗CFS疗效显著，治疗手段多样，在整体观念和辨证论治的理念指导之下，可以从脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证、六经辨证、三焦辨证、体质辨识及病程分期多个角度进行论治，但殊途同归的是治疗前必先深刻解析其病因病机，明晰证型，再根据证型对证施治、随症加减。

近年来，中医在CFS方面的研究已经取得了一定的进展，治疗CFS疗效确切，相比于西药而言有着显著的优势。但也普遍存在一些问题：缺乏统一的中医辨证分型及具体诊疗方案，包括病因病机、证型分类、治疗取穴，这不免限制了中医治疗CFS的进一步推广缺少大样本、多中心、远期跟踪随访的随机对照研究，研究样本量偏少影响疗效可信度，随访时间较短无法得知治疗后复发的可能性；缺乏统一的客观性疗效评判标准，治疗后的效果评判大多采用量表自评方式，虽然部分研究采用了免疫、激素等血液指标进行评判，但这些指标的设立能否正确反映患者的病情变化也存疑。因此，为了将中医由经验积累阶段全面广泛且系统地推进于临床实践之中，我们需进一步解决这些难题，这条路任重而道远。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。