两种手术方式治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效及对视觉质量的影响

邱双浩 杨柯 张緻瑞

（河南省郑州市第二人民医院眼科 郑州 450015）

闭角型青光眼（PACG）是一种好发于老年女性、可能导致失明的原发性眼科疾病，基础原理在于眼内出现周边房角急性关闭，阻断房水引流而引起机体眼压升高，随之出现眼部局部病理性改变，造成不可逆的眼部伤害，形成周边视力的丧失[1～2]。当眼部晶体状蛋白质变性浑浊无法将物体清晰显现于视网膜中时，形成白内障，常与PACG共同发病，相互影响导致病情出现逐步加重情况，若不及时干预，可能导致视力越来越差最终失明[3]。传统治疗针对PACG患者常以小梁切除术（Trab）建立外引流，将房水排出以降低患者眼压，防止眼压增高持续损害视神经的同时，观察症状，择期行白内障手术以恢复患者视力[4]。然而随着眼科医疗的高速发展，近年多位学者发现白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入（Phaco+IOL）术后预后较好，且炎症反应轻，现代多数临床医者将Phaco+IOL+Trab手术用以干预PACG合并白内障患者均取得较好效果[5]。而房角分离术（GSL）原理在于将粘连的房角打开，重启小梁网房水滤过功能，Phaco+IOL+GSL的房角镜直视分离效果良好[6]。本研究分析Phaco+IOL+Trab手术及Phaco+IOL+GSL手术治疗PACG合并白内障患者的疗效及对视觉质量的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将医院2020年1月至2022年1月收治的162例PACG合并白内障患者纳入研究。详细告知患者及其家属Phaco+IOL联合Trab或GSL的手术原理，以自愿选择术式为原则分为A组与B组。A组76例，男23例，女53例；年龄57～73岁，平均（64.21±4.19）岁；病程0.5～7年，平均（3.38±0.53）年；入院眼压平均（23.24±3.26）mm Hg；窄角分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级28例，Ⅳ级32例。B组86例，男26例，女60例；年龄55～74岁，平均（63.76±4.23）岁；病程0.5～6年，平均（3.24±0.49）年；入院眼压平均（22.98±3.39）mm Hg；窄角分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级32例，Ⅳ级39例。两组性别、年龄、病程、入院眼压及窄角分级等基线资料比较无显著差异（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：2022-08-B046）。

1.2 入组标准（1）纳入标准：符合PACG及白内障诊断标准[7]，且周边虹膜前粘连（PAS）范围为180～270°；晶状体核硬度分级范围在Ⅱ～Ⅳ级之间；最佳矫正视力（BCVA）≤0.5；为首次且单侧发病，具有明确手术指征，且自愿接受手术干预；参与者均知情同意本研究全过程。（2）排除标准：既往有重大眼部手术或眼部遭受重大外伤者；全身有严重可致无法耐受手术的疾病；存在眼部手术禁忌者；存在影响眼压的其他眼部疾病；依从性差或伴随精神疾病，无法完全配合医务工作；临床资料不足支撑本研究。

1.3 治疗方法A组予以Phaco+IOL+Trab手术干预：配比2%盐酸利多卡因注射液（国药准字H20184147）注射于结膜下，于麻醉起效后在角膜缘上方作1个结膜瓣，在巩膜1/2处作约5.0 mm厚度的三角形巩膜瓣，将其分离达角膜缘内约0.5～1.0 mm后，做一约3.0 mm透明角膜切口于颞上角膜缘。以Phaco吸除连续环形撕囊水分离形成的晶状体核，以I/A灌注吸除皮质后将后囊抛光，再于囊袋内植入适宜规格的人工晶状体。将前房恢复，切除约1.5 mm×2.0 mm的小梁组织于巩膜瓣下后，以虹膜根部切除实施于对应部位，巩膜瓣顶脚以尼龙线紧密缝合，将调节线留置穹窿结膜面来将结膜瓣缝合。将平衡液注入透明角膜辅助切口直至将深度恢复为最佳，观察房角过滤情况。于结膜囊内涂匀妥布霉素地塞米松眼膏（国药准字H20020496），包扎完成。B组予以Phaco+IOL+GSL手术干预：做一透明角膜隧道，切口长度约3.0 mm，将粘弹剂注入前房内，以Phaco吸除连续环形撕囊水分离形成的晶状体核，以I/A灌注吸除皮质后将后囊抛光，再于囊袋内植入适宜规格的人工晶状体，将TVG手术房角镜放置于角膜表面进行直视，从主切口至辅助切口沿着房角360°缓慢注入透明质酸钠，以虹膜分离器平行下压虹膜根部，标准房角分离即可。I/A吸除粘弹剂后调整眼压使其恢复正常状态。于结膜囊内涂匀妥布霉素地塞米松眼膏，包扎完成。术后滴左氧氟沙星滴眼液（国药准字H20203593）4次/d，1～3滴/次，预防感染；妥布霉素地塞米松滴眼液（国药准字H20020497）4次/d，1～3滴/次，抗炎治疗，均使用2周后复诊，医生根据个体情况告知后续是否使用。所有手术均为同一手术团队完成。

1.4 观察指标（1）临床疗效：参照《中国合并白内障的原发性青光眼手术治疗专家共识（2021年）》标准[8]，设为显效、有效、无效，总有效=显效+有效。显效为眼压控制于21 mm Hg以下且患者术后视力提升大于0.1；有效为眼压控制于21 mm Hg以下或患者术后视力提升大于0.1；无效为药物控制下眼压仍大于21 mm Hg，视力提升小于0.1。（2）视觉质量：检测患者手术前及术后3个月复诊时的患者最佳矫正视力（BCVA）、眼压及前房深度（ACD）；检测术前及术后的PAS范围。（3）并发症：记录眼压上升、前房积血、滤过泡包裹、角膜损伤/水肿、前房纤维渗出、脉络膜脱离情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS26.0软件进行统计学分析，年龄、病程、入院眼压、BCVA、ACD及PAS范围等计量资料采用（±s）表示，行t检验；性别、窄角分级、疗效等计数资料采用%表示，行χ2检验；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组术前术后视觉质量比较 术前，两组BCVA、眼压、ACD、PAS范围各指标均无显著差异（P＞0.05）；术后3个月，两组BCVA及眼压较术前显著下降（P＜0.05），但组间比较无显著差异（P＞0.05）；两组ACD较术前显著上升（P＜0.05），但组间比较无显著差异（P＞0.05）；术后，两组PAS范围较术前显著下降（P＜0.05），且B组较A组下降更为显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术前术后视觉质量比较（±s）

表1 两组术前术后视觉质量比较（±s）

组别 n BCVA术前 术后3个月PAS范围（°）术前 术后3个月A组B组眼压（mm Hg）术前 术后3个月ACD（mm）术前 术后3个月76 86 t P 0.86±0.29 0.80±0.28 1.338 0.183 0.23±0.11 0.21±0.09 1.272 0.205 23.24±2.26 22.88±2.39 0.981 0.328 15.14±1.62 14.82±1.57 1.275 0.204 1.65±0.19 1.69±0.17 1.412 0.159 3.43±0.21 3.46±0.19 0.955 0.341 227.54±43.62 218.66±39.18 1.365 0.174 108.47±35.43 69.41±33.62 7.195 0.000

2.2 两组并发症发生情况比较A组并发症发生 率显著高于B组（χ2=4.403，P=0.036）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.3 两组临床疗效比较A组总有效率为96.05%（73/76），B组总有效率为97.67%（84/86），两组总有效率对比无显著差异（χ2=0.355，P=0.551）。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

青光眼以不可逆致盲为显著特征，目前临床还未明确其发病机制[9]。眼科专家将其分为开角型青光眼及PACG，前者更为常见但症状较轻，后者致盲风险可达前者3倍。据不完全统计显示，我国PACG患者近40%出现眼部致盲[10]。PACG眼部病理特征之一为多重原因影响出现的PAS，若PAS局限于一定范围，PACG患者首选手术手段为联合激光虹膜成形术或单纯行激光周边虹膜切除术即可[11]。然而针对PAS粘连范围广泛且伴随白内障患者，目前还未形成标准化的手术方案。PACG、白内障常共病于一身，由于眼部晶状体厚度增加导致前房深度出现变浅情况，从而加重患者瞳孔阻滞，导致疾病进一步持续加重[12]。诸多学者倾向于以Phaco+IOL+Trab手术干预，均取得较好术后效果，然而术后并发症发生情况未得到改善。而Phaco+IOL+GSL可以重新开放广泛粘连的房角，使小梁网功能得到恢复以达降低眼压之效，术中灌注可激活睫状体分泌功能或小滤网滤过功能。且Phaco+IOL+GSL采用透明角膜切口，较Phaco+IOL+Trab巩膜隧道切口更小，有研究显示，前者术后泪膜稳定性更好且角膜散光更小[13]。

本研究临床疗效对比结果显示，A组总有效率为96.05%，与B组总有效率97.67%对比无显著差异，且术后3个月，两组BCVA、眼压及ACD比较无显著差异，提示Phaco+IOL+GSL及Phaco+IOL+Trab两种手术方式均可以取得较好的手术效果，BCVA与眼压都显著降低，而ACD显著上升，与张文博等研究结果相似[14]。术后，两组PAS范围较干预前显著下降，且B组较A组下降更为显著，提示Phaco+IOL+GSL通过摘除浑浊晶状体可达到增加前房空间之效，较Phaco+IOL+Trab能更好地将PAS解 除。平 丽 等 研 究 结 果 显 示[15]，Phaco+IOL+GSL将拥堵的房前角开放，同时可将虹膜生理解剖更好重建且不干扰房水排出，综合作用之下可让患者术后ACD得到更满意的加深效果。同时，A组并发症发生率为15.79%，显著高于B组的5.82%，提示Phaco+IOL+GSL较Phaco+IOL+Trab降低了术后并发症发生率，改善了Phaco+IOL+Trab术式术后并发症发生较多的情况。