覆膜支架介入术与药物保守治疗Standford B型主动脉夹层动脉瘤临床比较

张华炜 骆雪芬

（福建省龙岩市第一医院 龙岩 364000）

主动脉夹层动脉瘤发病率较低，但病情发展迅速，发病时若得不到及时有效的救治，极易影响患者生命安全，死亡率极高[1]。临床依据病变累及范围，将主动脉夹层动脉瘤分为Standford A型与Standford B型两种，以Standford B型最为常见[2～3]。目前，临床主要采用保守疗法、外科手术对Standford B型主动脉夹层动脉瘤患者进行治疗，均可取得一定效果。但外科手术创伤较大，死亡率极高，而药物保守治疗服药时间较长，易对患者治疗依从性造成影响，远期效果不佳[4]。因此，选择一种创伤小、安全性高的治疗方法在Standford B型主动脉夹层动脉瘤患者应用中具有重要作用。随着介入手术的快速发展，覆膜支架介入术被应用于大血管疾病的治疗当中，具有创伤小、术后并发症发生率低等特点，已逐步取代传统外科手术[5～6]。鉴于此，本研究对比覆膜支架介入术及药物保守治疗Standford B型主动脉夹层动脉瘤，探究临床应用效果，为临床治疗方式的选择提供有效参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年4月至2018年5月医院收治的Standford B型主动脉夹层动脉瘤患者80例，采用随机数字表法分为研究组和对照组，各40例。研究组男23例，女17例；年龄32～69岁，平均年龄（50.13±6.09）岁；体质量指数20.15～27.68 kg/m2，平均体质量指数（23.92±0.35）kg/m2；夹层血管直径35～58 mm，平均直径（46.53±3.41）mm。对照组男24例，女16例；年龄32～68岁，平均年龄（50.20±6.15）岁；体质量指数20.20～27.71 kg/m2，平均体质量指数（24.01±0.31）kg/m2；夹层血管直径35～60 mm，平均直径（46.62±3.48）mm。两组性别、年龄、体质量指数、夹层血管直径等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准（2016-A11）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：存在不同程度的呼吸困难、胸痛、双侧血压不对称等临床症状；发病时间＜14 d；血管条件良好；患者及家属均签署知情同意书。（2）排除标准：入院时已出现肝、肾功能不全；病变累及肾动脉；伴有其他系统恶性肿瘤；患感染或传染性疾病。

1.3 治疗方法 对照组采用药物保守治疗：密切监测患者生命体征变化，微量泵静脉注射注射用硝普钠（国药准字H20083887）混合后以0.5μg/速度持续泵入，每分钟监测血压1次，并依据患者的治疗反应以0.5μg/（kg·min）剂量递增，直至达到目标收缩压100～120 mm Hg，随后依据该剂量维持泵入；同时取30 ml生理盐水与100 mg盐酸乌拉地尔注射液（国药准字H20123353）混合，首次使用剂量为20 mg，以2 mg/min速度推注，每分钟监测血压1次，直至达到目标收缩压100～120 mm Hg，后以100 μg/min维持泵入。若胸痛严重，则需给予适当的镇痛及镇静药物。研究组采用覆膜支架介入术治疗：术前完善所有检查，采用CT血管造影（CTA）对患者病情进行评估，了解夹层具体情况，包括大小、位置、破口数量、是否累及一级分支等信息，依据测量情况选择恰当支架；采用局部麻醉或全身麻醉，给予5 000 U肝素抗凝，经左侧肱动脉进行穿刺，穿刺成功后送入导管直至升主动脉处，随后经右侧股动脉送入导丝至升主动脉处，待导管造影位置明确后将覆膜支架顺着导丝送入病变处；控制患者收缩压为100 mm Hg，放开覆膜支架，于造影下观察支架形态、位置、贴壁情况等，待确定无内漏后缝合动脉及切口，完成介入治疗后将患者送至监护室。术后严密监测其生命体征变化及术肢血液循环等情况，常规给予抗生素治疗，并维持收缩压于120 mm Hg及以下。

1.4 观察指标（1）对比两组治疗效果：包括住院期间死亡率、再次介入率。（2）对比两组治疗前后致炎因子及肝肾功能各指标水平：采集两组5 ml治疗前及治疗2周后清晨空腹静脉血，以5 000 r/min速度，离心半径6 cm，离心5 min获得上层血清，应用酶联免疫法（ELISA法）测定血清中白细胞介素-1β（Interleukin-1β,IL-1β）、C反 应 蛋 白（C-reactive protein,CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）、干扰素-g（Interferon-g,INF-g）水平；另采用5300S型全自动生化分析仪测定患者肝功能各指标水平，包括天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate Aminotransferase,AST）、丙氨酸转氨酶（Alanine Aminotransferase,ALT）水平。采用酶法及速尿法测定肾功能指标水平，包括肌酐（Creatinine,Cr）、尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN）及胱抑素C（Cystatin C,Cys C）。（3）对比两组预后情况：对患者进行3年随访，观察生存率（不包括住院期间死亡患者）。

1.5 统计学分析 应用SPSS22.0统计学软件处理数据，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 两组住院死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组再次介入率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较[例（%）]

2.2 两组炎症因子水平比较 治疗前两组各炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组各炎症因子水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组炎症因子水平比较（ng/ml，±s）

表2 两组炎症因子水平比较（ng/ml，±s）

时间 组别 n IL-1β CRP TNF-α INF-g治疗前 研究组对照组40 40 t P治疗后 研究组对照组40 40 t P 4.23±0.66 4.24±0.61 0.070 0.944 2.10±0.44 4.18±0.57 18.269 0.000 17.93±3.95 17.89±3.88 0.046 0.964 8.10±1.05 15.47±2.49 17.249 0.000 52.36±6.49 52.40±6.38 0.028 0.978 28.13±4.54 48.75±5.03 19.247 0.000 3.16±0.75 3.17±0.77 0.059 0.953 1.72±0.55 3.08±0.68 9.835 0.000

2.3 两组肝肾功能指标比较 治疗前两组肝肾功能各指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后研究组肝肾功能指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组肝肾功能指标比较（±s）

表3 两组肝肾功能指标比较（±s）

时间 组别 n AST（U/L） ALT（U/L） BUN（mmol/L） Cr（mmol/L） Cys C（mg/L）治疗前 研究组对照组40 40 t P治疗后 研究组对照组40 40 t P 56.29±15.34 56.18±15.68 0.032 0.975 31.12±6.28 54.27±8.63 13.718 0.000 46.71±8.87 46.69±8.90 0.010 0.992 30.11±5.67 45.02±8.41 9.297 0.000 7.84±1.68 7.85±1.70 0.027 0.979 6.24±0.98 7.68±1.45 5.204 0.000 123.17±18.56 123.20±18.60 0.007 0.994 95.15±8.67 120.38±17.94 8.008 0.000 1.12±0.25 1.13±0.26 0.175 0.861 0.93±0.10 1.10±0.23 4.287 0.000

2.4 两组预后情况比较 研究组出现3例死亡，存活率为92.50%（37/40）；对照组死亡患者27例，存活率为28.95%（11/38）。研究组存活率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=30.720，P=0.000）。

3 讨论

Standford B型主动脉夹层动脉瘤为危重型心血管病变的一种，病情凶险，病程进展快速，积极有效的救治尤为重要。既往临床对于急性动脉夹层患者多采用药物保守治疗及外科手术治疗，而传统外科手术对患者造成的创伤大，手术操作复杂，预后较差[7～8]。随着介入手术在临床上的广泛应用，覆膜支架介入治疗具有微创性、安全性高等特点，现已成为治疗该病的有效方法[9]。覆膜支架介入治疗能够对内膜破口行有效封闭，实现真腔的开通，利于改善远端的血流灌注，促使假腔内的血液压力下降，极大程度上降低了主动脉瘤破裂风险，对改善患者预后具有重要作用[10～11]。

药物保守治疗主要采用镇痛、镇静、控制心率、血压、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等药物治疗，可在一定程度上稳定患者病情，维持水、电解质平衡。在药物作用下虽可有效预防管腔扩大及夹层的破裂，还可减轻血流对动脉管壁造成的压力，但病变仍未彻底根除，存在动脉瘤破裂风险，且需长时间服药，极易影响患者服药依从性[12～13]。本研究结果显示，研究组再次介入率低于对照组，存活率高于对照组，表明覆膜支架介入术在Standford B型主动脉夹层动脉瘤治疗中可获得较好效果，远期存活率较高，疗效确切。IL-1β表达于巨噬细胞与T淋巴细胞，在细胞壁成分与基质的破坏中具有重要作用。CRP为非特异性炎症标志物，能够反映急性期患者病情变化情况，亦是预防心血管疾病发生风险的重要因素。TNF-α是由巨噬细胞所产生的细胞因子，具有介导机体免疫反应的作用，是炎症反应的主要介质。INF-g能够介导平滑肌细胞的凋亡，反映血管内皮细胞的损伤程度，在血管内皮细胞损伤判断中具有重要作用[14]。治疗后，研究组致炎因子水平均低于对照组，表明采用覆膜支架介入术后患者体内致炎因子水平下降，而采用药物保守治疗的患者机体致炎因子水平无明显改变，炎症反应仍存在，可对患者远期生存率造成影响。相关研究表明，肝肾功能不全是影响Standford B型主动脉夹层动脉瘤患者死亡的独立危险因素，而炎症水平的变化则会加重主动脉夹层动脉瘤的病情进展，大大增加治疗难度[15]。治疗后，研究组肝肾功能各指标水平均低于对照组，表明经覆膜支架介入术治疗后患者肝肾功能较好，优于采用传统治疗者，这可能是因覆膜支架介入术治疗后患者肝脏及肾脏等组织缺血症状得到有效缓解，血流动力学得到有效纠正，故患者的肝脏及肾脏功能得以有效改善。由于本研究纳入样本量较少，术后随访时间较短，在后续研究中需进一步扩大研究样本量，延长随访时间，改进不足，以获得更加确切的临床效果，为临床诊疗提供参考。

综上所述，覆膜支架介入术在Standford B型主动脉夹层动脉瘤治疗可获得确切效果，能够有效减轻炎症反应，改善肝肾功能，降低再介入率，远期生存率较高，值得推广。