退行性腰椎管狭窄症患者减压术后下肢疼痛发生情况的影响因素

杜杰，袁春晓，张嵩

(邓州市中心医院 骨科一病区，河南 南阳 474150)

退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)致病因素较为繁杂，患者临床症状多表现为腰痛、腿痛、间歇性跛行等，严重影响患者的日常生活[1]。目前，DLSS治疗以保守治疗为主，而患者经保守治疗无效时应尽早采取手术治疗。其中腰椎管减压术是临床治疗DLSS的常规手术之一，通过切除椎板，可有效缓解患者临床症状，但该术式创伤较大，以致部分患者易术后发生下肢疼痛，不利于术后康复[2]。因此，积极探寻影响DLSS患者术后下肢疼痛发生的相关因素，并制定针对性干预措施，对促进术后恢复至关重要。鉴于此，本研究旨在分析DLSS术后下肢疼痛发生的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取邓州市中心医院2018年12月至2021年6月收治的210例DLSS患者，所有患者签署知情同意书。(1)纳入标准：①DLSS符合《外科学》[3]中诊断标准，且经X线、CT、椎管造影等检查确诊；②于邓州市中心医院行腰椎管减压术治疗；③初次确诊；④术后定期至院接受随访，至少随访6个月。(2)排除标准：①合并下肢缺损或静脉曲张；②存在恶性肿瘤；③肝、肾功能检查异常；④合并其他部位骨折；⑤既往存在下肢手术史；⑥合并精神障碍，依从性较差。

1.2 研究方法

1.2.1术后下肢疼痛判定方法 所有患者术后随访6个月。术后定期随访，以门诊随诊为主，电话随访为辅，患者术后2～4周返院进行第1次复诊，之后每2个月复诊1次，若随访期间出现任何不适需随时返院检查。随访期间，依据腰腿痛相关标准[2]和视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估术后下肢疼痛情况，分值为0～10分，得分越高说明越疼痛；若患者术后患侧下肢疼痛明显缓解，VAS评分≤3分，但一段时间过后患者出现一侧或双侧下肢疼痛症状，VAS评分>3分，且直腿抬高试验为阳性，即判定为发生术后下肢疼痛，并纳入发生组，反之则为未发生，并纳入未发生组。

1.2.2基线资料收集方法 设计患者基线资料调查表，询问并记录患者相关资料，包括性别(男、女)、年龄、居住地(城镇、农村)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、高血压[合并、未合并；诊断标准为非同日测量血压3次，舒张压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收缩压≥140 mmHg]、糖尿病(合并、未合并；诊断标准为餐后2小时血糖≥11.1 mmol·L-1，或口服75 g葡萄糖后2小时血糖≥11.1 mmol·L-1，或空腹血糖≥7.0 mmol·L-1)、术前腰椎不稳(有、无)、狭窄节段、脑脊液漏(有、无)、瘢痕体质(是、否)、手术时间、术前VAS评分。

2 结果

2.1 DLSS患者减压术后下肢疼痛发生情况210例患者术后随访6个月，41例患者术后并发下肢疼痛，占比19.52%(41/210)；169例患者术后未发生下肢疼痛，占比80.48%(169/210)。

2.2 基线资料发生组狭窄节段数量多于未发生组，术前有腰椎不稳、有脑脊液漏、瘢痕体质人数占比高于未发生组(P<0.05)；对比组间其他基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生组与未发生组基线资料对比

2.3 DLSS患者减压术后下肢疼痛发生的影响因素的logistic回归分析将DLSS患者减压术后下肢疼痛发生情况作为因变量(发生=1，未发生=0)，将表1中经比较差异有统计学意义变量(术前腰椎不稳、狭窄节段、脑脊液漏、瘢痕体质)作为自变量并赋值(表2)。经logistic回归分析，结果显示，术前腰椎不稳、狭窄节段数量多、有脑脊液漏、瘢痕体质均是DLSS患者减压术后并发下肢疼痛的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 赋值说明

表3 DLSS患者减压术后下肢疼痛发生的影响因素的logistic回归分析

3 讨论

DLSS常见于中老年人群，若不及时采取有效治疗，随着疾病持续进展，易引发下肢不完全性偏瘫，限制患者活动，降低生活质量[5]。目前，腰椎管减压术是临床治疗DLSS的有效术式，可减轻脊髓和神经受到的压迫，缓解患者临床症状。但大量研究表明，部分患者接受减压术后常发生下肢疼痛，若不及时处理，不仅使得患者术后康复时间延长，且严重影响患者日常生活[6]。赵东[7]研究结果表明，188例DLSS患者接受腰椎管减压术后下肢疼痛发生率为19.15%。本研究结果显示，210例患者术后随访6个月，其中41例患者术后并发下肢疼痛，发生率为19.52%(41/210)，与上述研究结果相似，说明DLSS患者减压术后并发下肢疼痛的风险较高。因此，积极寻找DLSS患者术后并发下肢疼痛的相关因素，对改善患者预后非常必要。

本研究经初步比较经腰椎管减压术后发生、未发生下肢疼痛的DLSS患者相关基线资料，logistic回归分析结果显示，术前腰椎不稳、狭窄节段数量多、有脑脊液漏、瘢痕体质均是DLSS患者术后并发下肢疼痛的影响因素。存在术前腰椎不稳情况的患者脊柱稳定性较差，所能承载的内、外部负荷较小，容易影响术后脊柱稳定性，尤其是动态稳定性降低，以致DLSS患者在减压术后活动时易触发疼痛感受器，更易出现术后下肢疼痛[8]。对此，建议医护人员可通过指导患者进行合理术后康复锻炼以及日常佩戴腰围制动的方式改善腰椎不稳情况，或对降低下肢疼痛的发生风险有一定帮助。狭窄节段数量多的患者在施行多阶段减压手术的过程中容易损伤肌肉组织，同时由于手术累及节段较多，多次干扰硬膜囊，以致硬膜外静脉丛和脊神经根被反复、长时间地挤压、拉伸，从而使得患者在术后易出现下肢疼痛情况[9]。相关研究表明，多狭窄节段固定容易影响术后神经功能恢复，更易发生下肢疼痛[10]。对此，建议临床可通过定期培训，提高施术者技能，或可减少下肢疼痛的发生。有脑脊液漏的患者由于硬脊膜破损，易出现切口不愈、切口内积液、颅内感染等情况，增加脊神经根的损伤，从而在一定程度上增加术后下肢疼痛的发生风险[11]。对此，建议医护人员可通过指导患者采取头低脚高体位、应用广谱抗生素的方式改善脑脊液漏情况，或对降低下肢疼痛的发生有一定帮助。瘢痕体质患者术后瘢痕修复过程中的炎症反应会促进局部毛细血管增生，使胶原沉积，在术后恢复过程中容易损伤患者神经功能，而且还会相应地增加化学和机械刺激的敏感性，导致明显疼痛。同时瘢痕体质患者由于纤维结缔组织增生过程中可压迫硬脊膜、神经根等，使机体出现微弱刺激，进而提高DLSS患者术后并发下肢疼痛的风险[12]。对此，建议医护人员应在术前及时评估患者瘢痕体质情况，并针对瘢痕体质的患者采取针对性的治疗方案，术后采用相关治疗措施促进伤口恢复，预防瘢痕形成。余泳[13]研究结果显示，瘢痕体质是DLSS患者术后早期疼痛的重要影响因素之一，与本研究结果一致。此外，本研究仍存在不足之处，丁浩等[14]研究表明手术时间长也会增加术后下肢疼痛的发生，而本研究显示手术时间差异无统计学意义，可能与本研究纳入的样本量较小、随访时间较短有关，所得出的数据可能存在一定偏倚，未来仍需通过增加样本量、延长随访时间进一步研究，以提高数据的准确性。

综上所述，术前腰椎不稳、狭窄节段数量多、有脑脊液漏以及瘢痕体质均是DLSS患者减压术后并发下肢疼痛的影响因素，未来临床可据此制定干预措施，或对降低下肢疼痛的发生风险有一定帮助。