药物涂层球囊治疗原位大血管病变预扩张时切割球囊的应用技巧

郭权，彭亮，饶立新，贾晓辉，李牧蔚

(1.郑州大学人民医院/河南省人民医院，河南 郑州 450000；2.河南省人民医院心脏中心/阜外华中心血管病医院，河南 郑州 450000)

随着冠脉介入治疗技术的不断发展，药物涂层球囊(drug-coated balloon，DCB)以“介入无置入”的理念近年来应用越发广泛，近年来在原位大血管病变中的使用也在增加[1-2]。根据目前国际最近共识，DCB使用前要求血管的残余狭窄不大于30%，不能出现美国国家心肺血液研究所(National Heart,Lung and Blood Institute，NHLBI)分型C型以上夹层。然而使用普通顺应性或非顺应性球囊预扩张原位大血管病变往往达不到理想的残余狭窄，过大的扩张压力又会引起内膜撕裂、夹层和血管肌纤维弹性回缩等并发症，导致血管急性闭塞及远期预后不良。使用带刀片的切割球囊预扩张病变可以使血管规则的扩张，减少内膜撕脱，同时也有报道说可以切断部分肌纤维，防止血管弹性回缩，进一步减少残余狭窄[3]，且其与DCB联合使用相辅相成。然而在临床实际工作中，因病变部位狭窄程度的不均一性，切割球囊的使用仍有较高的夹层发生率，从而影响DCB释放的成功率。为解决该问题，笔者提出了切割球囊“点式小压力联合整体扩张”的预扩张技巧，即先在最狭窄处及病变两端做小压力扩张，再常规全程切割的方法，以降低夹层的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为回顾性研究。收集2018年1月至2021年12月于阜外华中心血管病医院预期应用DCB治疗的患者资料，根据术式分为试验组(点式小压力扩张联合整体扩张组)与对照组(常规扩张组)。纳入标准：(1)术前造影检查明确至少有1支血管存在≥50%的狭窄；(2)靶血管直径≥3.0 mm；(3)术前预期应用DCB。 排除标准：(1)心肌梗死急性期患者；(2)靶病变严重迂曲、钙化者；(3)不能耐受双重抗血小板治疗者；(4)严重肝肾功能不全者；(5)心源性休克患者；(6)非冠状动脉原位新发病变者。共收集患者560例。

1.2 干预方法手术方法均为桡动脉途径，术中常规药物应用。对照组用切割球囊直接6～10 atm(1 atm=1.013×105Pa)从远端至近端依次扩张；试验组切割球囊规格选择与血管相同直径，先在最狭窄处及病变两端做3～5 atm“小压力点式扩张”，使病变各部位狭窄程度趋于一致，之后软病变用6～8 atm，较硬病变者用8～10 atm，依次全程扩张(见图1)。一般同一病变位置仅使用单个切割球囊。预扩张后复查造影：残余狭窄≤30%，未出现C型及以上夹层，TIMI血流Ⅲ级者可以使用DCB。切割球囊均使用波士顿科学公司WOLVERINE切割球囊。DCB均选用德国贝朗的紫杉醇药物涂层球囊(SeQuent)，严格按照标准操作规范进行操作，进入体内后120 s内扩张释放，扩张时间均为60～90 s。在操作的任何步骤时发生了C级以上夹层，影响远端血流，根据病变长度选择合适支架进行补救。

A虚线为理论管腔，实线为实际管腔，其中a、b为病变段最狭窄处，c、d为病变与正常段交界处；B首先在a、b、c、d段进行3～5 atm的“点式小压力扩张”，使病变狭窄程度趋于一致，绿色为切割球囊，球囊中蓝线为刀片；C使用较大压力(6～10 atm)依次全程扩张。

1.3 冠状动脉造影分析冠状动脉夹层采用NHLBI分型。A型为血管腔内少许内膜撕裂透亮影，对比剂排空大致正常；B型为平行的内膜撕裂成双腔，无明显对比剂潴留或轻度排空延迟；C型为假腔形成伴对比剂排空延迟；D型为螺旋形夹层伴对比剂潴留；E型为新出现的持续对比剂充盈缺损；F型为冠状动脉的完全闭塞。由2名以上有经验的术者在术中共同判断。研究中冠状动脉造影结果的判断采用专用定量冠状动脉造影分析软件(Caas公司)由2名独立的医生进行数据分析。

2 结果

2.1 倾向性评分匹配后两组患者一般临床资料两组患者在性别、年龄、血脂异常、高血压、糖尿病、抽烟史等基线资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般临床资料

2.2 临床指标倾向性评分匹配后两组患者在血管病变部位分布、参考血管直径、切割球囊大小、残余狭窄、手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。试验组较对照组使用了更小的扩张压力(P<0.05)，试验组切割球囊扩张次数更多(P<0.05)。进行预扩张后，试验组仅有1例患者发生C级以上夹层，进行了支架解救，DCB应用率高。试验组患者1例在接受DCB后夹层加重，术中观察20 min后夹层未进一步进展，远端TIMI血流3级，未行支架解救。而对照组54例(22.88%)患者最终需要支架解救(其中13例为DCB释放后夹层加重影响远端血流而补救支架)。见表2。

表2 术中主要观察指标

3 讨论

原位大血管病变使用支架植入术后需要口服至少1 a双联抗血小板治疗，具有出血风险，且支架对于血管壁的持续刺激可能会引起支架内再狭窄，增加晚期支架内血栓形成的风险。DCB能够均匀及充分地将抗增殖药物涂抹在病变处，待药物吸收后体内完全无异物残留，不存在对血管壁持续刺激，术后再狭窄率低，其正性重塑作用能够得到晚期更大的管腔面积[4]，具有相比于支架天然的优势，在目前的冠心病介入治疗中逐渐从小血管及支架内再狭窄走向原位大血管病变。但在进行DCB释放前，病变部位需满足残余狭窄≤30%，且无C型及以上夹层[5]。在使用普通顺应性或非顺应性球囊进行预扩张时，较低的压力扩张不能达到理想的残余狭窄，导致远期预后不良，而遇到较硬的病变时(如钙化病变、纤维成分多的病变)使用大压力扩张因各病变部位受力不均匀，导致内膜撕脱、夹层的风险高。据文献报道有20%～40%的病变使用普通球囊扩张时会发生严重夹层[6]，同时扩张后血管肌层弹性回缩可能会造成急性闭塞。切割球囊上有3～4个排列均匀的刀片，在加压时能够缓慢而又均匀地切开血管内膜斑块，不会引起斑块移位，同时能够有效地防止血管的弹性回缩[7]。使用切割球囊预扩张血管不仅能够在即时得到更加理想的残余狭窄，使DCB释放成功率增加，多项研究也证实了切割球囊预扩张病变相比较普通球囊晚期管腔获得面积更大，再狭窄率低[8-9]。

但在临床应用中，尽管切割球囊相较于普通球囊已经明显降低了预扩张时夹层的发生率，实际上这个问题并未得到较好的解决，根据文献报道，切割球囊引起的C型以上夹层率仍为10%～20%，不得不使用支架解救[10]。其原因可能是：在使用切割球囊扩张时，若球囊两端狭窄程度较重，直接给予较大压力后，紧贴球囊的血管壁扩张明显，但球囊近端与远端的管腔与扩张的血管形成较大的剪切力，从而造成内膜的撕扯，易形成夹层。

目前为止，预处理的失败是DCB在冠脉原位大血管病变上应用的最大阻碍，亟需找到一种规范化的预处理方法。本研究探索性的使用“点式小压力联合整体扩张”进行预扩张，即先对狭窄较重的部位及病变两端进行小压力切割，从而使整体病变狭窄程度趋于一致，在此基础上进行全程依次扩张时组织受力更加均匀，内膜形变程度相似，理论上可以增加预处理的成功率。本研究证实了这种预扩张方法进一步减少了夹层的发生和减轻了严重程度，提高了DCB释放成功率。同时因球囊扩张次数多，血管斑块被刀片切割次数多，药物在传递过程中可能更深入地接触斑块内组织，药物吸收更均匀及充分，理论上会有更好的晚期效果。Tanaka等[11]研究也证实在使用DCB处理支架内再狭窄时，更加充分的预扩张可以降低靶血管血运重建率。

DCB的扩张可能会引起夹层的加重或新发夹层，为尽量减少这种情况，在实践中发现药物球囊应“快起慢放”：在扩张时立刻达到命名压，使球囊迅速贴紧血管壁，减少在球囊扩张的过程中药物丢失；压力释放时应缓慢，平均每秒减少1 atm，以减少血管壁突然的压力变化而导致内膜撕裂的加重及壁内血肿的发生。

本研究为回顾性研究，患者并未进行规律的随访，无法判断该术式的长期预后，但本研究主要探讨在术中如何更加安全有效地使用切割球囊。因经济原因，大部分患者未进行血管腔内影像学检查，无法直观地判断不同组术后即刻血管壁情况。

综上，“点式小压力联合整体扩张”在切割球囊预扩张原位大血管病变时可以减少夹层的发生风险，提升DCB的成功率，并推测可以使患者得到更好的晚期收益，值得临床推广。