下肢动脉硬化闭塞症患者术后复发情况及其影响因素

陈敬杰，秦庆祝

(河南省人民医院 血管外科，河南 郑州 450000)

下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO)常发于中老年人，且随着年龄的增长，其发病率也随之上升。原卫生部心血管病防治研究中心研究表明，我国下肢动脉硬化闭塞症发病率约为10%，其中在70岁以上老年群体中的发病率高达15%～20%[1]。LEASO目前病因尚不完全清楚，可能与脂质代谢紊乱、血流动力学改变等多种因素有关。经皮腔内血管成形术是临床治疗LEASO的常用手术，可有效改善患者下肢动脉血供，缓解临床症状[2]。但研究显示，经皮腔内血管成形术的远期效果不理想，部分患者经手术治疗后出现复发，增加患者的痛苦，加重家庭和社会负担[3]。因此，积极探究LEASO患者术后复发的影响因素，并针对性制定干预方案，对降低复发率、改善患者预后至关重要。鉴于此，本研究将重点分析LEASO患者术后复发的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取河南省人民医院2018年10月至2020年2月收治的拟接受经皮腔内血管成形术治疗的102例LEASO患者，患者均已签署知情同意书。(1)纳入标准：①LEASO符合《外科学》[4]第9版中诊断标准，且经体征、影像学等检查确诊；②于河南省人民医院接受经皮腔内血管成形术；③接受2 a随访，依从性较好。(2)排除标准：①伴有精神障碍，无法正常沟通交流患者；②合并恶性肿瘤患者；③术后不能坚持服药患者；④伴有凝血功能障碍患者；⑤重要器官功能异常患者；⑥家住外地或不愿完成随访患者。102例LEASO患者中男52例，女50例；年龄60～83岁，平均(71.42±3.41)岁；合并高血压18例，合并糖尿病17例，合并高脂血症11例。

1.2 研究方法

1.2.1LEASO患者术后复发评估及分组方法 所有患者术后均随访2 a。术后定期进行随访，以门诊随访为主，电话随访为辅，患者在出院后3～4周返院进行第1次随访，之后每3～5个月随访1次，随访截止时间至2022年2月，若患者随访期间出现任何不适需立即返院复诊；随访期间，采用下肢彩超、计算机断层扫描血管造影检查，并参照《外科学》[4]第9版评估LEASO患者术后复发情况，若患者术后畏寒、间歇性跛行等体征、症状均消失，但一段时间过后体征、症状又重新出现，且下肢彩超或血管造影判断血管通畅性，受治靶血管狭窄>50%，则评估为术后复发，并将其纳入复发组，其余纳入未复发组。

1.2.2基线资料采集方法 由研究人员设计患者基线资料填写表，询问并记录研究所需资料，内容包括性别、年龄、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、居住地(城镇、农村)、长期吸烟(每日吸烟≥1支，持续1 a以上)、长期饮酒(每周饮酒≥2次，持续1 a以上)、基础疾病(糖尿病、高血压、高脂血症)、CHA2DS2-VASc评分[5](包含脑卒中、年龄、高血压、心力衰竭、糖尿病、血管疾病、性别等因素，满分9分，其中≥2分为高度危险，<2分为中低危险)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。hs-CRP的检测方法：于患者出院时，采集空腹外周肘静脉血5 mL，以3 000 r·min-1速率离心15 min，离心半径10 cm，分离取血清，依据免疫比浊法检测hs-CRP，试剂盒选自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，所有操作遵照试剂盒说明书严格进行。

2 结果

2.1 LEASO患者术后复发情况102例LEASO患者术后2 a随访期间，有40例患者术后复发，占比为39.22%(40/102)；有62例患者术后未复发，占比为60.78%(62/102)。

2.2 复发组与未复发组基线资料比较复发组长期吸烟、基础疾病、CHA2DS2-VASc评分和血清hs-CRP水平与未复发组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间性别、年龄、受教育程度、居住地、长期饮酒等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 复发组与未复发组基线资料比较

表1(续)

2.3 LEASO患者术后复发的影响因素的logistic回归分析将表1中经比较差异有统计学意义的变量(长期吸烟、基础疾病、CHA2DS2-VASc评分、血清hs-CRP水平)纳入作为自变量并赋值说明。再将LEASO患者术后复发情况作为因变量(复发=1，未复发=0)。经logistic回归分析，结果显示，长期吸烟、合并基础疾病、CHA2DS2-VASc评分≥2分、血清hs-CRP水平过表达均是LEASO患者术后复发的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2、3。

表2 自变量赋值情况

表3 LEASO患者术后复发的影响因素的logistic回归分析结果

3 讨论

LEASO由于动脉粥样硬化累及下肢动脉引起，患者早期通常无明显症状，可伴有畏寒、发凉等轻微不适，随着疾病进展，可出现间歇性跛行、下肢溃疡、坏疽等典型症状，严重损伤患者下肢功能，甚至病情严重者会面临截肢、病死等风险[6]。相关研究报道，LEASO患者截肢率高达40%～60%，严重威胁患者的身体健康和正常生活，需及早给予有效的治疗[7]。

目前临床治疗LEASO以手术为主，其中血管旁路手术是常规方法，但由于LEASO患者多为老年人，血管旁路手术创伤较大，预后较差。随着血管腔内介入治疗技术的发展和推广，介入治疗近年来已逐渐取代血管旁路手术成为LEASO首要治疗方式[8]。介入治疗术虽然具有重复性强、创伤小、术后并发症发生率较低和恢复速度较快等特点，但仍有部分患者经介入治疗术后病情复发，远期通畅率不理想。蒋国军等[9]研究显示，80例LEASO患者经介入治疗2 a后，有32例患者出现术后复发，复发率为40.00%。本研究结果显示，102例LEASO患者术后2 a随访期间，有40例患者术后复发，复发率为39.22%，与上述研究无差异，可能跟纳入与排除标准不同有关，但结果仍说明LEASO患者术后复发率较高。因此，积极探寻LEASO患者术后复发的影响因素至关重要。

本研究logistic回归分析，结果显示，长期吸烟、合并基础疾病、CHA2DS2-VASc评分≥2分、血清hs-CRP水平过表达均是LEASO患者术后复发的影响因素。逐条分析原因如下。(1)长期吸烟。长期吸烟可减少前列腺素的释放，使得血小板容易在动脉硬化部位黏附，促使血中低密度脂蛋白氧化，加重管腔的病变；长期吸烟还会增高甘油三酯水平，损伤血管内皮细胞，增高血清一氧化碳浓度，刺激内皮细胞释放生长因子，使得平滑肌细胞逐步向内膜增生、迁移，参与动脉粥样硬化的发展，增加术后复发率[10]。对此，建议医护人员应在患者出院时向患者强调吸烟对预后的危害性，叮嘱吸烟患者及时戒烟，同时嘱咐患者家属时刻监督患者，确保患者戒烟，从而降低术后复发率。(2)合并基础疾病。合并糖尿病的患者由于机体长时间处于高血糖状态，容易引起脂质代谢紊乱、血小板功能异常、血管内皮细胞功能紊乱、激素水平异常等，造成血管内皮结构和功能受损，增加动脉僵硬度；高血压容易损伤血管内皮细胞，促使血管内皮细胞平滑肌细胞增生和脂质斑块的形成，加速动脉硬化；高血脂容易造成动脉壁内脂质逐步沉积于血管内皮细胞，促使动脉壁硬化、血栓形成，引起血管狭窄，阻碍血液流通；合并上述基础的患者术后复发的风险更高[11-12]。对此，建议医护人员应及时检测患者血糖、血压、血脂水平，针对合并基础疾病的患者采取对应的降糖、降压、降脂治疗，以控制血糖、血压、血脂水平，减少术后复发。(3)CHA2DS2-VASc评分≥2分。CHA2DS2-VASc评分常用来预测冠状动脉病变价值，当CHA2DS2-VASc评分≥2分时提示需要采用抗凝治疗。研究表明，LEASO术后抗凝治疗不充分可导致机体长时间处于高凝状态，造成脂质沉积，形成血栓，从而导致管腔狭窄[13]。同时CHA2DS2-VASc评分包含糖尿病、高血压等因素，与LEASO发生密切相关。对此，建议医护人员应定期评估患者CHA2DS2-VASc评分，对CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者及时给予抗凝治疗，以降低术后复发率。(4)血清hs-CRP水平过表达。hs-CRP是一种反映全身性炎症反应的标志物，与动脉粥样硬化的发生、发展密切相关。其水平过表达可刺激诱导细胞黏附分子的产生，促进单核细胞组织因子表达，损伤血管内皮功能，促使血管内皮细胞迁移和增生，增加术后复发风险[14]。对此，建议医护人员应定期检测患者血清hs-CRP水平，针对血清hs-CRP水平过表达患者给予对症治疗，以减少术后复发风险。

综上所述，LEASO患者术后复发可能与长期吸烟、合并基础疾病、CHA2DS2-VASc评分≥2分、血清hs-CRP水平过表达等因素有关，临床可据此制定针对性干预方案，以减少LEASO患者术后复发风险。