单孔胸腔镜与三孔胸腔镜下肺段切除术治疗非小细胞肺癌的近期效果Meta分析

董鹏华 张铎龄 李默 刘超 白钰

近年来，肺癌已成为我国乃至全球最常见的恶性肿瘤之一，而在这种疾病演变的过程中，最常见的肺部肿瘤细胞当属非小细胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）在其中的占比最高，达到了80%左右，是胸部肿瘤中最为常见的病理类型[1]。手术切除是目前中早期NSCLC 的主要治疗手段，随着外科微创技术的不断发展，应用胸腔镜的肺叶切除已经成为临床上治疗肺癌的标准方案之一[2]。在精准医疗理念地不断渗透下，胸腔镜下肺段切除术作为一种新兴的治疗非小细胞肺癌的手术方式应运而生。对于部分早期非小细胞肺癌，在完整切除肿瘤组织且保证切缘的前提条件下，其治疗效果与胸腔镜下肺叶切除术相似，且保护了患者的肺功能[3]。胸腔镜下肺段切除术早期主要为三孔操作，近年来又接连出现了单操作孔（两孔）、单孔胸腔镜下肺段切除术的新技术手段[4]。本研究旨在归纳总结目前为止相关研究的数据资料，从而探究单孔与三孔胸腔镜下肺段切除术治疗中、早期非小细胞肺癌的近期效果差异，对临床治疗提供较为有利的理论支撑。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 在电脑中搜索PubMed、Embase、中国知网数据库（CNKI）、The Cochrane Library、维普全文期刊数据库和万方中的文献资料，检索时限为建库至2021 年12 月30 日。语种限定为英文和中文。英文检索词：segmentectomy、NSCLC、uniportal、single-port、single incision、single tracor、biportal、triportal、VATS。中文检索词：肺段切除术、非小细胞肺癌、双孔、单孔、三孔、单操作孔及胸腔镜等。此外，在对参考文献内容进行检索时，由于手工检索的方式已得到普及，使得检索文献的方式和内容更加全面。邀请2 名评价员对相关文献，做单独检索，所得到的结果一致。假设存在差异，则使用小组讨论的方式得出一致结果。

1.2 文献纳入和排除标准 文献纳入标准：（1）与单孔、双孔及三孔有关的胸腔镜手术相关的各种随机对照研究或非随机对照研究；（2）在治疗的前期（术前活检）、中期（术中冰冻）、后期（术后病理）诊断为原发性非小细胞肺癌；（3）研究资料中的各项数据保存完整，具有参考价值；（4）文献中包含了中文与英文两种语种。文献排除标准：（1）多人发表过的雷同文献，最近一次发表之前的所有文献；（2）文献中的原始数据无法确定或证实；（3）肺部占位为其他肿瘤发生的转移；（4）在进行手术时，原发肿瘤病灶对周边的器官带来了影响，导致该肿瘤无法做到有效切除。

1.3 资料提取 对于文献资料的整理与提取工作均交由2 名评价员完成，且彼此之间不进行任何信息交流，所提取的内容涵盖了论文的题目、研究者、发表时间、研究地区、研究对象和研究中的基线特征（包括各组病例数、平均年龄和性别）及结局指标等数据（包括研究的样本量、年龄、性别；手术时间、淋巴结清扫个数、术中出血量、胸腔引流时间、胸腔总引流量、术后住院时间、术后并发症发生率）。

1.4 统计学处理 Meta 数据的分析使用RevMan 5.3软件完成。并将得到的计量资料使用均数差（mean deviation，MD）作为效应指标，计数资料采用比值比（odds ratio，OR）作为其对应的效应指标。采用Q 检验的方式，对符合条件的研究中的异质性数据展开探究，假如得到的结果无统计学异质性，即为P＞0.1，I2≤50%，检验水准为α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。随后使用固定效应模型对上述的数据进行Meta 分析，如果得到的结果存在异质性，则使用随机效应模型的方式，完成对数据详细的Meta 分析。为研究合并效应与单个研究之间的关系，将单个研究从中去除，并展开敏感性检验。

2 结果

2.1 文献检索结果 经搜索发现与之有关的文献738 篇，中文与英文文献资料的数量分别为529 篇与209 篇。依照上述纳入和排除标准，对上述文献进行筛选之后，得到的有效文献数量为6 篇。详细的筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的概况 确定的6 项研究在分析时，均使用回顾性研究的方式完成。包括患者418 例，其中225 例为男性，193 例为女性。纳入研究流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.3 纳入文献质量评价 对纳入的全部文献进行质量评价分析，制作AMSTRA 量表，见表1。

表1 SR纳入文献质量评价表（AMSTRA）

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 手术时间 共纳入5 项研究[5-9]，不同研究资料中的统计学异质性较为明显（I2=72%，P＜0.05），在合并分析的时候，借助随机效应模型完成，得到的结果为在手术时间上单孔与三孔胸腔镜手术组之间表现出了一定的差异，但其数据结果差异有统计学意义[MD=17.52，95%CI（14.11，20.93），P＜0.01]。剔除Cheng 等[9]的研究进行敏感性分析，得到的结果为统计学异质性明显降低（I2=48%，P=0.13），在合并分析的时候，采用固定效应模型完成，得到的结果为接受单孔胸腔镜手术的患者，经历的手术时间显著长于三孔胸腔镜手术组[MD=18.82，95%CI（15.30，22.35），P＜0.001]。见图2。

图2 手术时间的森林图

2.4.2 淋巴结清扫个数 共纳入4 项研究[5，8-10]，不同研究之间的无统计学异质性（I2=0，P=0.850），使用的合并分析方式为固定效应模型，得到的结果为；单孔与三孔胸腔镜手术组，手术中清扫的淋巴结个数差异无统计学意义[MD=-0.05，95%CI（-0.22，0.33），P=0.70]，见图3。

图3 淋巴结清扫个数的森林图

2.4.3 术中出血量 共纳入6 项研究[5-10]，不同研究之间存在统计学异质性（P＜0.05，I2=98%），使用的合并分析方式为：随机效应模型，统计分析得到的结果为：接受单孔胸腔镜手术的患者，术中出血量显著少于三孔胸腔镜手术组[MD=-23.50，95%CI（-24.70，-22.29），P＜0.01]。逐个剔除研究进行敏感性分析，异质性无明显减小。见图4。

图4 术中出血量的森林图

2.4.4 胸腔引流时间 共纳入4 项研究[5，7-8，10]，不同研究之间存在统计学异质性（I2=93%，P＜0.05），使用的合并分析方式为随机效应模型，得到的结果为单孔与三孔胸腔镜手术组的患者在胸腔引流时间方面差异无统计学意义[MD=-0.12，95%CI（-0.29，0.05），P=0.16]。剔除田旭东等[7]的研究进行敏感性分析，结果显示统计学异质性明显降低（I2=0%，P=0.48），使用的合并分析方式转为固定效应模型，得到的结果为单孔与三孔胸腔镜手术组的患者的胸腔引流时间差异无统计学意义[MD=0.11，95%CI（-0.08，0.29），P=0.26]。见图5。

图5 胸腔引流时间的森林图

2.4.5 术后住院时间 共纳入5 项研究[5-8，10]，不同研究之间存在统计学异质性（I2=97%，P＜0.05），使用的合并分析方式为随机效应模型，统计分析得到的结果为：接受单孔胸腔镜手术的患者，术后住院时间显著短于三孔胸腔镜手术组[MD=-2.06，95%CI（-2.28，-1.83），P＜0.01]。逐个剔除研究进行敏感性分析，异质性无明显减小。见图6。

图6 术后住院时间的森林图

2.5 偏倚性分析 为确保结果可靠性，进行各指标偏倚分析。手术时间绘制漏斗图分析有无偏倚，基本围绕中心线分布，发表偏倚较小，见图7。在使用漏斗图对术中清扫的淋巴结个数进行分析时，得到的数量数值不存在差异，基本围绕中心线分布，发表偏倚较小，见图8。术中出血量绘制漏斗图分析有无偏倚，基本围绕中心线分布，发表偏倚较小，见图9。胸腔引流时间绘制漏斗图分析有无偏倚，基本围绕中心线分布，发表偏倚较小，见图10。术后住院时间绘制漏斗图分析有无偏倚，基本围绕中心线分布，发表偏倚较小，见图11。

图7 手术时间的漏斗图

图8 淋巴结清扫个数的漏斗图

图9 术中出血量的漏斗图

图10 胸腔引流时间的漏斗图

图11 术后住院时间的漏斗图

3 讨论

随着人们对健康的不断重视及高分辨率CT 的应用和普及，越来越多的非小细胞肺癌也被早期发现，而胸腔镜下肺段切除术已经成为早期非小细胞肺癌的精准且有效的治疗方法之一[11]。首个肺段切除的报道追溯至1973 年，Jensik 等[12]在治疗Ⅰ期非小细胞肺癌时率先使用肺段切除的手术方式。与传统肺叶切除相比，在治疗早期非小细胞肺癌时应用解剖性肺段切除的复发率和5年生存率接近，却能保留患者更多的肺功能[13]。随着手术的微创化进程，Houck 等[14]报道在肺段切除术治疗早期肺癌时应用胸腔镜微创技术取得良好的效果。胸腔镜下肺段切除术在最初的三孔的基础上逐渐延伸产生了现在的单操作孔及单孔。Gonzalez-Rivas 等[15]在2011年描述了单孔胸腔镜肺叶切除术的初步结果和经验之后，报告了上段的单孔VATS，并得出结论认为单孔胸腔镜下肺段切除手术是一种可行的、安全的治疗手段[16]。近年来，越来越多的证据支持这样的观点，即单孔胸腔镜手术可获得与多孔胸腔镜手术相当的治疗效果，但暂无Meta 分析结果证实。本研究主要对三孔及单孔胸腔镜下肺段切除术治疗非小细胞肺癌的效果，并对近期研究成果做出总结评价。

在此次研究中，使用Meta 分析的方式，对得到的纳入内容展开分析，并得到以下结果。较传统的三孔胸腔镜，单孔胸腔镜下进行肺段切除手术，术中出血更少，术后住院时间更短。而在淋巴结清扫个数和胸腔引流时间上，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。但单孔胸腔镜手术组手术时间长于三孔胸腔镜手术组。

充分的淋巴结清扫是保证肺癌手术达到根治效果的关键[17]，在此次研究中得到，三孔与单孔胸腔镜手术中，通过术后病理淋巴结计数，两组之间术中清扫的淋巴结数目几乎一致，说明在单孔胸腔镜下肺段切除能够得到同样的根治效果。术中出血量的更少可以反映出在胸腔镜下肺段切除手术中单孔操作没有增加额外的出血风险，同时因单孔手术术中开口更少，肋间动脉损伤率下降，减少了术中的出血。术后引流时间的相似，及单孔操作术后住院时间短说明单孔胸腔镜肺段切除手术在手术康复速度及围术期风险上较传统三孔胸腔镜手术具有更优的效果。

单孔胸腔镜组手术时间更长，其原因主要考虑可能是因为单孔胸腔镜应用时间较晚，手术者的操作熟练程度仍然存在一定的不足。相关研究表明，单孔法术者的操作难度更大[18]，单孔胸腔镜肺段切除术手术时只有一个切口，胸腔镜、直线切割闭合器及术者和助手的所有操作器械均通过这一切口进出，器械之间配合时互相干扰较大，这些都导致了单孔胸腔镜组手术时间的延长[19]。但单孔胸腔镜减少了切口数量，切口小且美观的优点被广大术者及患者所认可[20]，在当前单孔胸腔镜手术技术的不断进步与成熟下，操作者对于手术工作的各项流程会逐渐熟练，单孔胸腔镜手术的整体耗时将逐步缩短[21]。

本研究具有一些不足之处：（1）选择纳入研究的样本数量过少，研究的对象数量不足，此外使用的一些评价指标之间存在统计学异质性，以至于一定情况下影响了结果的客观性。（2）目前相关研究国内文章数量较少，而国外尚未见报道此类研究。

综上所述，对比传统的三孔胸腔镜肺段切除术，单孔胸腔镜在肺段手术具有相似的手术治疗效果，而其本身具备开孔更少，创伤更轻，疼痛少的优势带来了更少的术中出血风险和更快的术后康复速度，具备较好的应用前景。