基于跨理论模型的护理方案在产后盆底功能障碍患者盆底肌锻炼中的应用

杨俊英

（漯河医学高等专科学校第三附属医院 河南漯河 462000）

妊娠与分娩是女性盆底功能损伤的危险因素，其中阴道分娩易撕裂盆底纤维组织，损伤肌肉神经，并使膀胱颈等脏器移位[1]。产后盆底功能障碍轻者表现为小腹坠胀、便秘、阴道松弛等，严重者可出现子宫脱垂、尿失禁、膀胱脱垂等，严重影响女性的生活质量。目前，临床针对盆底功能障碍的治疗可分为手术、非手术两种。非手术治疗方案主要包括盆底肌锻炼、生物反馈、盆底肌电刺激、药物治疗等，其中以盆底肌锻炼为主的盆底肌康复方法应用最为广泛。但由于大部分患者自我管理意识较差，或对产后护理不够重视，难以坚持完成长期的盆底肌锻炼，导致盆底功能改善效果甚微。跨理论模型（TTM）框架包含变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡四个主要部分，主要通过融合心理学的精华，分析和比较相关的行为改变理论，从而有效地改变个体的行为[2～3]。TTM作为一种综合性疗法，已被证实为近几年重要的促进健康模式之一。目前国内外已将该模式应用于心血管疾病、肾脏病等治疗中[4～5]。本研究分析基于TTM的护理方案在产后盆底功能障碍患者盆底肌锻炼中应用的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究。选取2019年10月至2020年10月在漯河医学高等专科学校第三附属医院分娩的120例产后盆底功能障碍患者，按照随机数字表法分为两组。对照组60例，年龄22～34岁，平均（28.59±4.71）岁；产后身体质量指数（BMI）19～27 kg/m2，平均（22.95±3.58）kg/m2；初产妇48例，经产妇12例；症状:脏器脱垂29例，阴道松弛31例，尿失禁39例，性功能障碍15例，慢性盆腔疼痛17例。研究组60例，年龄21～34岁，平均（28.42±4.68）岁；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.07±3.70）kg/m2；初产妇45例，经产妇15例；症状:脏器脱垂28例，阴道松弛33例，尿失禁41例，性功能障碍13例，慢性盆腔疼痛19例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获漯河医学高等专科学校第三附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合第8版《妇产科学》[6]中产后盆底功能障碍诊断标准；均经阴道自然足月分娩，且单胎分娩；产后恶露干净；无严重器质性疾病。排除标准：有明确产伤史；存在既往泌尿生殖器系统手术史、生殖道器质性病变；合并子宫肌瘤、宫颈炎及其他妇科炎症；合并泌尿系统感染。

1.3 干预方法 对照组实施常规产后护理。患者在分娩3 d后身体状态稳定的情况下进行盆底肌锻炼。（1）Kegel训练：训练前排空膀胱，平躺，双腿屈起分开，向上挺起，同时收缩肛周肌肉，维持5～10 s后放松，操作过程要配合呼吸法，收缩时缓慢吸气，放松时缓慢呼气。（2）阴道哑铃训练：阴道哑铃分1～5号，1号最轻，5号最重，练习重量逐渐递增。将哑铃置入阴道内1个手指尖的位置，收缩肛门，维持3～5 s后放松，动作包括站立、深蹲、平走等。每次训练时间在30 min左右为宜，2次/d。研究组实施基于跨理论模型的护理。（1）变化阶段评估：干预前通过询问方式评估患者各项行为所处的阶段，包括产后盆底肌锻炼、遵医嘱行为等。以产后盆底肌锻炼为例，咨询患者是否明白产后进行该项行为的好处、打算进行该项行为，进一步判断患者是否处于前意向或意向阶段。（2）不同阶段干预策略：处于前意向阶段的患者先进行意识唤起，主要通过健康教育让患者了解盆底肌锻炼的重要性与必要性，让患者回忆产前产后盆底肌的感觉，提高自我效能，向意向阶段转化。处于意向阶段的患者，先鼓励其自我评价产后盆底肌功能障碍给生活、工作等方面带来的改变，再让患者总结盆底肌锻炼的优势和付出的代价，让患者权衡利弊后自我决策。（3）准备阶段：鼓励患者参与制定盆底肌锻炼方案，并实施具体的训练（训练内容与对照组一致）。（4）行为阶段：针对难以依从的患者，提出一些可替代行为的建议。在房间内显眼的地方贴上计划表，规定具体的锻炼持续时间、锻炼内容、锻炼强度等。帮助患者制定奖励计划，如规范锻炼1周后可买1件新衣服。建立盆底肌锻炼微信群，结识同类患者相互督促。护理为期3个月。

1.4 观察指标 （1）盆底肌力。Ⅰ类肌纤维：分为0～5级。其中无肌肉收缩触感为0级；1级为可维持1 s的轻微肌肉收缩触感；2级为可维持2 s的明显肌肉收缩触感；3级为手指可随肌肉收缩移动，并维持3 s；4级为肌肉收缩可抵挡手指压力4 s；5级为肌肉收缩可抵挡手指压力5 s及以上。Ⅱ类肌纤维：根据患者阴道收缩次数分级，1次、2次、3次、4次、5次及以上依次为1～5级，5级表示盆底肌功能正常。（2）盆底功能障碍程度。采用盆底障碍影响简易问卷7（PFIQ-7）评估，问卷包含盆腔、膀胱、肠道3个方面，评分范围0～21分，分数越高说明盆底功能越好。（3）尿失禁。采用尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）评估，其中≤6分为轻度，7～12分为中度，≥13分为重度。（4）盆腔脏器脱垂症状。采用盆底困扰量表简表（PCDI-20）评估，量表由盆腔器官脱垂困扰量表（POPDI-6）、排尿困扰量表（UDI-6）、结直肠肛门困扰量表（CRADI-8）组成，共包含20个盆腔脏器脱垂症状，采用1～4级评分法，满分300分，分数越高说明盆腔脏器脱垂程度越严重。（5）健康行为。采用健康促进生活方式量表（HPLP）评估，量表分为6个维度，共52个条目。分别为自我实现（9条）、运动锻炼（8条）、健康责任感（9条）、人际关系（9条）、营养（9条）、压力调节（8条）。采用1～4级评分法，分值52～208分，分数越高，说明健康行为越好。以上量表评定时间均为护理前、护理3个月后。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0软件分析数据。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组盆底肌力比较 训练后，研究组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力等级优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组盆底肌力比较[例（%）]

2.2 两 组PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20评 分 比 较训练前，两组PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后，研究组ICI-Q-SF、PCDI-20评分低于对照组，PFIQ-7评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20评分比较（分，±s）

表2 两组PFIQ-7、ICI-Q-SF、PCDI-20评分比较（分，±s）

注：与同组训练前比较，*P＜0.05。

指标 对照组（n=60）研究组（n=60） t P PFIQ-7 ICI-Q-SF PCDI-20训练前训练后训练前训练后训练前训练后6.84±2.16 12.29±3.02*9.57±2.76 7.46±2.52*189.54±56.76 95.76±12.72*7.11±2.24 15.43±3.35*9.38±2.61 5.36±1.73*192.19±59.68 64.36±8.45*0.672 10.064 0.387 5.334 0.249 15.927 0.503 0.000 0.699 0.000 0.804 0.000

2.3 两组HPLP评分比较 训练后，研究组HPLP评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组HPLP评分比较（分，±s）

表3 两组HPLP评分比较（分，±s）

注：与同组训练前比较，*P＜0.05。

指标 对照组（n=60）研究组（n=60） t P自我实现运动锻炼健康责任感人际关系营养压力调节训练前训练后训练前训练后训练前训练后训练前训练后训练前训练后训练前训练后15.62±2.11 24.86±3.53*14.53±2.06 22.07±3.16*18.47±2.59 26.82±3.97*23.61±3.44 29.76±4.12*27.20±3.85 30.41±4.49*24.52±3.58 28.78±4.09*15.05±2.24 27.47±4.36*15.17±2.28 25.50±3.85*19.03±2.61 30.15±4.50*22.83±3.28 31.48±4.59*27.69±3.87 32.59±4.76*24.84±3.62 30.91±4.48*1.435 3.604 1.613 5.334 1.180 4.298 1.271 2.160 0.695 2.581 0.487 2.720 0.154 0.000 0.109 0.000 0.240 0.000 0.206 0.033 0.488 0.011 0.627 0.008

3 讨论

TTM是一个有目的的行为改变模型，该模式强调个体行为改变是连续过程，而不是单一事件[7～8]。由于行为改变属于一系列的动态变化阶段，故干预策略也应根据不同的变化阶段实施针对性的策略[9]。相比常规的护理措施，TTM护理方案更关注行为改变过程，倾向于制定与个体特殊需要匹配的护理方案，从而促进患者改变和维持某一行为。本研究结果显示，研究组HPLP评分高于对照组，提示TTM能够提高产后盆底功能障碍患者的健康行为能力，帮助患者提高健康责任感和锻炼能力，实现自我价值。分析原因为：（1）TTM通过对患者所处阶段进行评估，明确患者是否有意向进行行为改变，根据不同阶段实施不同的干预策略，可提高行为改变效率[10～11]。为前意向阶段患者提供健康教育，能够提高患者对产后盆底功能障碍的认知，了解临床症状对自身的不良影响，从而提高行为意识。（2）TTM承认每位患者存在不同的行为变化差异，鼓励患者通过回忆并比较产前产后的盆底肌功能差异，自我权衡盆底肌功能锻炼的利弊关系，进一步从主观的根源上增强患者行为改变的意图，调动其锻炼积极性。（3）鼓励患者参与制定盆底肌锻炼方案，可加深盆底肌功能锻炼的重要性，发挥患者主观能动性；行为阶段在房间内贴上计划表，能够起到警醒、制约的作用，督促患者坚持健康行为。（4）制定奖励计划可起到吸引、激励作用，提高患者锻炼积极性与行为依从性。（5）结识同类患者相互督促，不仅可帮助其行为改变，还可增进人际关系[12]。

本研究结果显示，干预后研究组ICI-Q-SF、PCDI-20评分低于对照组，PFIQ-7评分高于对照组。陈洁等[13]研究显示，TTM能够减少产后尿失禁患者漏尿量，提高盆底肌锻炼依从性，促进健康行为建立。张径等[14]研究指出，TTM可改善女性产后轻中度尿失禁症状。本研究结果与上述研究相似。分析原因为：（1）Kegel训练与阴道哑铃训练可通过规范地收缩盆底肌肉，来提升阴道附近肌肉群韧性，增加盆腔组织和膀胱颈的支持力，从而改善尿失禁、盆腔脏器脱垂移位等症状。（2）TTM通过帮助患者建立健康意识与健康行为，提升其训练规范性、依从性，从而达到更理想的锻炼效果[15]。

综上所述，TTM护理方案应用于盆底功能障碍患者盆底肌锻炼中效果显著，可提升患者盆底肌肌力，促进患者盆底功能恢复。