脑卒中后吞咽障碍患者经神经肌肉电刺激辅助治疗的临床效果及作用机制研究

范文娟 陈恩玉 葛舒颖 陈芊 陈可爱 黄炼红

（福建省立医院康复科 福州 350001）

吞咽障碍是脑卒中患者较为严重的并发症之一，是由多种原因引起的吞咽器官（吞咽器官包括下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管上段括约肌和食管）功能的减退，进而造成食物无法顺利经口咀嚼后进入胃中。吞咽障碍不仅会对患者日常摄入食物、吸收营养造成困扰，还有可能导致食物误吸入气管，进而间接诱发吸入性肺炎，甚至可危及患者生命[1]。吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者虽然具有一定康复效果，但其单独使用治疗作用相对缓慢[2]。神经肌肉电刺激通过电极将电流传递到肌肉，能用于功能性的训练，起到代偿的作用[3]。本研究主要探讨脑卒中后吞咽障碍患者经神经肌肉电刺激辅助治疗的临床效果及作用机制。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取福建省立医院2019年6月至2021年7月收治的脑卒中后吞咽障碍患者80例作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，各40例。对照组男25例，女15例；病程5～13周，平均（7.21±1.52）周；年龄41～77岁，平均（67.85±5.48）岁。观察组男23例，女17例；病程4～13周，平均（7.23±1.48）周；年龄40～76岁，平均（67.79±5.45）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准号：2019001201）。诊断标准：符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》[4]中脑卒中后吞咽障碍诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准；能够自行或在他人帮助下配合研究，依从性好；吞咽障碍病程2～13周；本人及其家属对研究内容知情并签署知情同意书。排除标准：伴有多种恶性疾病者；合并精神行为异常者；因器质性损伤而导致的吞咽功能障碍者。

1.2 治疗方法 对照组进行吞咽康复训练：通过屏气及喉上抬运动进行声门上吞咽法训练及基础吞咽训练，20 min/次，1次/d。在以上训练结束后，可帮助患者进行摄食训练：床头摇高60°以上的仰卧位，甚至坐位，帮助患者由流质食物逐渐向固体食物转换。观察组在对照组基础上进行神经肌肉电刺激治疗。采用迷走神经刺激器对患者进行电刺激，双向方形波，电刺激强度为0～25 mA，波宽为700 ms，电刺激频率为80 Hz。将两组电极片放置于患者舌骨上方，将另外两组电极片分别放置于患者两侧下颌舌骨肌运动点部位及颏舌骨肌运动点，30 min/次，5次/周。两组均治疗8周。

1.3 观察指标 （1）吞咽功能疗效：治疗后，依据《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》评估。痊愈，进行饮水试验，评估时可一次性喝下30 ml的温水，且没有任何呛咳的发生；改善，饮水试验评估时可分两次喝下30 ml的温水，且没有任何呛咳的发生；有效，饮水试验评估时可分两次喝下30 ml的温水，有轻微呛咳发生；无效，饮水试验评估时无法顺利喝下30 ml的温水，呛咳较为严重。总有效=痊愈+改善+有效。（2）表面肌电图指标：治疗前后，采用SA7550表面肌电分析系统检测吞咽时程、最大波幅值，对比分析两组表面肌电图指标。（3）治疗前后采用吞咽造影检查（VFSS）[5]及标准吞咽功能评估量表（SSA）[6]对两组吞咽功能进行评估，前者满分10分，最终得分与患者吞咽功能恢复程度呈正比；后者满分46分，最终得分与患者吞咽功能恢复程度呈反比。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分[7]评价两组治疗前后神经功能（满分42分，评分越高则神经损伤越严重）。（4）治疗前后，对比分析两组舌骨喉复合体动度。采用电视X线透视进行检查，观察患者在进食时口腔期、咽期及食道期的吞咽情况，测量舌骨喉复合体动度情况。（5）对两组住院期间不良事件发生情况进行记录分析，包括误吸、吸入性肺炎。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS22.0软件处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能疗效对比 治疗后，观察组吞咽功能总有效率95.00%，高于对照组的77.50%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组吞咽功能疗效对比[例（%）]

2.2 两组表面肌电图指标对比 与治疗前比较，治疗后两组最大波幅值均升高，吞咽时程均缩短，且观察组治疗后最大波幅值高于对照组，吞咽时程短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组表面肌电图指标对比（±s）

表2 两组表面肌电图指标对比（±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

最大波幅值（μV）治疗前 治疗后对照组观察组组别 n 吞咽时程（s）治疗前 治疗后40 40 t P 1.76±0.51 1.78±0.49 0.179 0.859 1.47±0.35*1.03±0.26*6.383 0.000 326.12±21.15 326.08±20.33 0.009 0.993 524.66±53.15*723.48±66.59*14.759 0.000

2.3 两组VFSS、SSA、NIHSS评分对比 与治疗前比较，治疗后两组VFSS评分均升高，SSA、NIHSS评分均降低，且治疗后观察组VFSS评分高于对照组，SSA、NIHSS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组VFSS、SSA、NIHSS评分对比（分，±s）

表3 两组VFSS、SSA、NIHSS评分对比（分，±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

NIHSS治疗前 治疗后对照组观察组组别 n VFSS治疗前 治疗后SSA治疗前 治疗后40 40 t P 2.87±0.65 2.85±0.64 0.139 0.890 4.15±1.47*6.87±1.23*8.975 0.000 29.85±3.15 29.67±3.26 0.251 0.802 25.17±2.54*20.33±1.59*10.215 0.000 13.12±1.54 13.11±1.51 0.029 0.977 10.87±0.79*7.65±0.64*20.030 0.000

2.4 两组舌骨喉复合体动度对比 与治疗前比较，治疗后两组舌骨上移、前移水平均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。治疗前后两组甲状软骨上移、前移水平比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组舌骨喉复合体动度对比（mm，±s）

表4 两组舌骨喉复合体动度对比（mm，±s）

注：与本组治疗前相比，*P＜0.05。

甲状软骨前移治疗前 治疗后对照组观察组组别 n 舌骨上移治疗前 治疗后舌骨前移治疗前 治疗后甲状软骨上移治疗前 治疗后40 40 t P 10.05±3.28 10.55±3.65 0.789 0.432 12.35±3.65*18.50±3.81*9.029 0.000 3.85±1.57 3.76±1.61 0.310 0.000 5.60±2.53*11.35±3.41*10.490 0.000 17.55±5.90 17.30±5.27 0.245 0.807 17.60±7.38 18.25±8.53 0.446 0.656 5.05±1.25 5.02±1.72 0.109 0.913 5.21±1.81 5.33±1.96 0.348 0.728

2.5 两组不良事件发生情况对比 住院期间观察组不良事件总发生率为2.50%，低于对照组的15.00%（P＜0.05）。见表5。

表5 两组不良事件发生情况对比[例（%）]

3 讨论

脑卒中多发于40岁以上男性群体，不仅是我国第一位死亡原因，同样也是导致我国成年群体残疾的首要原因[8]。吞咽障碍是脑卒中常见的并发症，是指患者对于任何质地的食物都存在吞咽障碍，其主要临床表现为食物窒息、水窒息以及慢食，吞咽障碍也是引起吸入性肺炎的主要原因[9]。因此，其不仅严重降低患者的生活质量、增加家庭和社会的负担，还对患者的生命安全构成巨大威胁。脑卒中发病后，可通过常规治疗尽可能减轻脑卒中对于患者脑功能损害，但对于已损害脑组织所造成的功能障碍，尚无统一的治疗方案。临床中多通过后期康复训练尽可能恢复患者受损功能，降低后遗症对日常生活所带来的影响。但康复训练存在着训练时间长、恢复速度慢、预后效果不尽人意等不足。

以低频脉冲电流刺激神经或肌肉以促进功能恢复的方法称为神经肌肉电刺激疗法[10]。SSA量表可根据患者病情由容易逐渐到难地评估患者的吞咽功能，从而有效提高筛查的安全性。VFSS可通过评判食道上段括约肌的功能进而间接反映食道上括约肌的功能状态。神经肌肉电刺激通过刺激神经支配肌肉，促进肌肉性能与质量恢复，为喉部吞咽运动功能恢复提供条件，促进其恢复[11]。本研究结果显示，与对照组治疗后相比，观察组吞咽治疗总有效率、VFSS评分相对较高，SSA、NIHSS评分则相对较低，提示患者经神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练可有效改善吞咽功能，降低神经损伤，疗效显著，该结果与何子龙等[12]的研究相一致。

此外，本研究结果还显示，治疗后，观察组最大波幅值，舌骨上移、前移水平高于对照组，不良事件总发生率低于对照组，吞咽时程短于对照组，提示脑卒中后吞咽障碍患者经神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练治疗，可有效增加颏舌骨肌和下颌舌骨肌肌力，降低不良事件发生率，这与刘有山[13]的研究结果相一致。分析原因可能为：神经肌肉电刺激疗法可通过刺激运动神经从而引起较大的募集活动，激活较多喉部肌纤维，喉部肌肉发生收缩，增强喉部肌力[14]。在神经肌肉电刺激下，患者喉部肌肉出现节律性收缩，因此肌肉的血液循环功能可通过肌肉收缩的泵效应得到增强，减轻喉部肌肉水肿，防止、延缓或减轻其纤维化、硬化和挛缩[15]。

综上所述，脑卒中后吞咽障碍患者经神经肌肉电刺激联合吞咽康复训练治疗可有效增加两侧颏舌骨肌和下颌舌骨肌肌力，降低神经损伤以及不良事件的发生率，还可改善吞咽功能，疗效显著。