卡贝缩宫素加宫腔填塞纱条及子宫捆绑对凶险型前置胎盘大出血患者止血成功率及生育功能的影响*

李永华 黄家玉 陈莉

（1江西省赣州市信丰县人民医院产科 信丰 341600；2江西省赣州市赣县区妇幼保健院妇产科 赣州 341100）

根据临床调查研究[1]结果显示，随着医学技术的发展，近年来选择剖宫产的产妇约占总产妇的50%，且呈逐年增长趋势。但剖宫产仍具有一定的危险性，其中PPP是导致产妇产后出血的主要原因，一旦发生大出血，若不给予及时的救治措施，病情严重者需切除子宫，给产妇的身心健康造成严重影响。目前临床上主要采用宫缩剂、纱条填塞等治疗产妇产后出血。其中卡贝缩宫素作为一种新型的宫缩素，能起到预防子宫收缩乏力的作用，被广泛应用于产后出血的防治工作[2]。有报道[3]称，将子宫捆绑术应用于PPP大出血患者的治疗中，止血效果显著。本次研究探讨卡贝缩宫素加宫腔填塞纱条及子宫捆绑对PPP大出血患者止血成功率及生育功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2019年3月至2021年3月收治的60例PPP大出血患者作为研究对象，以随机抽签法分为两组，每组30例。其中对照组年龄24～33岁，平均（28.51±4.27）岁；孕周38～41周，平均（39.52±5.92）周；孕次1～2次，平均（1.53±0.33）次。观察组年龄25～34岁，平均（29.23±4.38）岁；孕周39～42周，平均（40.08±6.01）周；孕次1～3次，平均（1.69±0.35）次。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会审核（编号：GZXFYY191205）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《前置胎盘的诊断与处理指南》[4]中PPP诊断标准；术中出血量≥1 000 ml且给予血浆输注；肝、肾等器官无严重功能障碍。排除标准：由于其他疾病所导致的剖宫产出血；患有精神疾病，无法配合完成实验；合并妊娠糖尿病或高血压；皮肤黏膜对纱布材料过敏，无法耐受宫腔纱条填塞术；凝血功能异常。

1.3 治疗方法 对照组采用卡贝缩宫素治疗：在产妇宫体肌内注射卡贝缩宫素（注册证号H20140673）100μg，并密切观察产妇的反应，若产妇没有产生足够的子宫收缩，则不能继续重复给予该药物。对患者阴道出血情况予以密切观察，若仍然有活动性出血，则观察患者出血量和出血速度，其中减少趋势者，继续观察；若活动性出血趋势不变甚至加重，发展成难治性产后大出血应立即行手术治疗，切除子宫，尽快采取止血措施。观察组则给予卡贝缩宫素联合宫腔填塞纱条+子宫捆绑治疗：采用本院自制且经过杀菌的清洁纱条，尺寸规格：3 cm×4 cm×4 cm。通过宫颈口将纱条置入阴道后再按照“宫颈口处往内”的顺序进行折叠，让纱条尽量对产妇子宫下段部位进行压迫。需要注意的是，在进行纱条填塞的过程中，尽量做到子宫内壁和纱条之间无间隙。随后对产妇阴道出血的情况予以密切观察，若产妇活动性出血趋势加重并发展至难治性产后大出血，则应即刻行子宫切除术。随后行子宫捆绑术：将产妇子宫从腹腔托出，并对其子宫下段进行加压处理。进针处选择产妇子宫下段切缘垂直部，使用可吸收线基于相反方向对左半侧进行缝合，左右缝合后打结，让子宫保持纵向压缩状况，若子宫停止出血，则继续开展常规的缝合处理。对于胎盘前置的产妇，需将胎盘剥离出体外，并对血管采取八字缝扎处理。术毕给予卡贝缩宫素注射和常规的抗生素治疗。

1.4 观察指标 （1）评估两组止血成功率，并对两组术中、术后2 h、术后12 h出血量进行记录。（2）分别于术前和术后24 h采集两组空腹静脉血5 ml，3 000 r/min，离心15 min后，取上清液，随后采用全自动凝血分析仪检测凝血指标，包括纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）。（3）应用医用电子血压计对两组术前和术后24 h的血流动力学指标水平进行检测，主要包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉血压（MAP）和心率水平。（4）评估两组治疗过程中不良反应发生率。（5）对两组患者进行为期1年的随访，对其生育功能相关指标进行比较。

1.5 统计学分析 本次研究采用SPSS22.0软件处理数据。计量资料用（±s）表示，行t检验；计数资料用%表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组止血成功率和出血量情况比较 观察组止血成功率为93.33%，明显优于对照组的73.33%（P＜0.05）。观察组术中、术后2 h、术后12 h出血量明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组止血成功率和出血量情况比较（±s）

表1 两组止血成功率和出血量情况比较（±s）

组别 n 止血成功[例（%）]术中出血量（ml）术后2 h出血量（ml）术后12 h出血量（ml）观察组对照组t/χ2 P 30 30 28（93.33）22（73.33）4.320 0.037 620.75±93.11 738.46±110.76 4.455 0.000 51.33±7.69 74.29±11.14 9.290 0.000 78.42±11.76 96.61±14.49 5.338 0.000

2.2 两组术前和术后凝血指标水平比较 术前两组凝血指标水平比较，无显著性差异（P＞0.05）；术后24 h两组FIB、D-D水平均有所提高，观察组FIB、D-D水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后24 h两组PT、APTT水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术前和术后凝血指标水平比较（±s）

表2 两组术前和术后凝血指标水平比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

D-D（g/L）术前 术后24 h观察组对照组组别 n FIB（g/L）术前 术后24 h PT（s）术前 术后24 h APTT（s）术前 术后24 h 30 30 t P 3.16±0.47 3.22±0.48 0.489 0.626 4.39±0.65*3.75±0.56*4.085 0.000 12.58±1.88 12.51±1.87 0.144 0.885 12.33±1.84 12.29±1.84 0.084 0.933 31.24±4.68 31.36±4.70 0.099 0.921 30.35±4.55 30.54±4.58 0.161 0.872 1.22±0.18 1.27±0.19 1.046 0.299 3.57±0.53*2.63±0.39*7.824 0.000

2.3 两组术前和术后血流动力学指标水平比较 术前两组血流动力学指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组SBP、DBP、MAP水平均所有下降，但与对照组比较，观察组SBP、DBP、MAP水平更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后两组心率水平均较术前有所升高，但与对照组比较，观察组心率水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术前和术后血流动力学指标水平比较（±s）

表3 两组术前和术后血流动力学指标水平比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05。

心率（次/min）术前 术后24 h观察组对照组组别 n SBP（mm Hg）术前 术后24 h DBP（mm Hg）术前 术后24 h MAP（mm Hg）术前 术后24 h 30 30 t P 131.26±19.68 131.35±19.70 0.017 0.985 117.57±17.63*108.27±16.24*2.125 0.037 86.23±12.93 86.18±12.92 0.014 0.988 81.63±6.24*78.24±6.73*2.069 0.042 83.41±12.51 83.38±12.50 0.009 0.992 77.26±11.43*71.44±10.71*2.020 0.047 78.61±11.79 78.54±11.78 0.023 0.981 83.05±10.45*88.70±10.90*2.038 0.046

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组和对照组不良反应发生率分别为10.00%、16.67%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

2.5 两组生育功能相关指标比较 两组月经恢复时间、月经恢复率、宫腔粘连率及卵巢功能障碍率比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表5。

表5 两组生育功能相关指标比较（±s）

表5 两组生育功能相关指标比较（±s）

组别n 月经恢复时间（周）月经恢复[例（%）]宫腔粘连[例（%）]卵巢功能障碍[例（%）]观察组对照组t/χ2 P 30 30 23.87±3.58 24.11±3.61 0.258 0.796 28（93.33）27（90.00）0.218 0.640 3（10.00）4（13.33）0.161 0.687 4（13.33）5（16.67）0.130 0.717

3 讨论

PPP是导致剖宫产术后产后出血的重要原因，目前临床上认为其发病机制主要是由于蜕膜组织和胎盘绒毛组织侵蚀能力失衡所致[5]。PPP产妇属于高危产妇，一旦发生大出血，多会采用子宫切除术以挽救产妇的生命。但子宫切除术会对产妇的生育功能和内分泌系统产生不利影响，因此采取有效措施降低出血量，进行有效止血是PPP大出血患者治疗的重点。

临床研究[6]已经证实，PPP产妇产后大出血的主要原因是产妇子宫收缩乏力加之附着处胎盘剥离后开放的血窦不能及时关闭，临床多采用宫缩剂治疗。其中卡贝缩宫素是一种长效催产素九肽类似物，能有效促使子宫进行节律性收缩，有利于增强子宫收缩的频率和强度，在预防产妇产后出血方面具有积极意义[7]。本次研究结果显示，与对照组比较，观察组止血成功率明显较高，且术中、术后2 h、术后12 h出血量明显较低。究其原因，可能是因为在给予卡贝缩宫素的基础上联合宫腔填塞纱条+子宫捆绑治疗，宫腔内填塞纱条能对产妇子宫内部的神经感受器起到一定的刺激作用，进而刺激中枢神经发出加强子宫收缩的指令，同时纱条填塞的机械压迫所产生的物理压力可促使血管闭合，从而起到止血的功效[8]。加之给予子宫捆绑术能对子宫动脉上行支血管起到阻断作用，有利于子宫供血得到降低，促使血液凝固，达到止血目的。

有报道[9]称，女性妊娠期间的血液处于高凝状态，但在胎盘剥离后由于纤溶系统的激活可造成纤维蛋白降解产物水平增加，从而造成产妇出血量的提高。本次研究结果显示，与对照组比较，观察组FIB、D-D水平明显较高，考虑原因可能是因为和普通的缩宫素相比较，卡贝缩宫素药效持续时间较长，促使子宫收缩张力增加，同时能抑制纤溶酶的激活；此外，宫腔填塞纱条通过对破裂血管采取机械压迫，让血管内的血流减慢，有利于对凝血因子起到一定的刺激作用，促使血管内迅速生成血栓，对血流起到阻断作用，从而刺激血液凝固[10～11]，这与魏思慧[12]研究结果基本相符。除此之外，在给予卡贝缩宫素的基础上应用宫腔填塞纱条和子宫捆绑，一方面通过对子宫下段进行环扎，从而对子宫肌层形成一定的机械性压迫，挤压子宫壁血管，有利于减少血流量，促使局部血栓的形成，从而起到良好的止血作用[13～14]；另一方面能有效减少卡贝缩宫素的使用剂量，防止因较大剂量宫缩素使用从而造成血压水平增高的情况，在稳定患者血流动力学水平方面具有积极意义[15]。因此本次研究中，术后两组SBP、DBP、MAP水平虽均所有下降，但与对照组相比较，观察组SBP、DBP、MAP水平较高。

本次研究结果还表明，两组在不良反应发生率和生育功能相关指标方面，差异不显著，提示采用卡贝缩宫素联合宫腔填塞纱条+子宫捆绑对PPP大出血产妇进行治疗，不会增加不良反应发生风险，也不会影响产妇的生育功能，具有较高的安全性。此外，两组患者在治疗过程中均有恶心呕吐、血压升高的情况，考虑与药物的剂量存在一定关系。

综上所述，PPP大出血产妇给予卡贝缩宫素联合宫腔填塞纱条和子宫捆绑治疗，有利于减少产妇术中和术后的出血量，止血效果显著，并能有效维持患者的血流动力学水平，同时也不会增加不良反应发生风险，不会影响产妇生育功能，具有较高的安全性，值得临床推广和应用。