子宫动脉血流参数和瘢痕部位血管化参数诊断早孕期瘢痕妊娠价值

周海燕 黄世海

安徽医科大学附属巢湖医院(238000)

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)患者无类似先兆流产表现，超声显示孕囊着床于子宫前壁下段肌层，前壁下段基层连续性中断，以及孕囊周边呈高速低阻血流信号[1]。研究显示其发生率为1：2216～1：1800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[2]。阴道彩色多普勒超声为CSP辅助诊断技术之一，对GSP诊断有一定价值[3]。三维能量多普勒技术(3D-PDU)因对肿瘤新生血管的精准识别，被运用于胎盘、子宫局部血管密度、血流灌注量等研究，结合虚拟器官计算机辅助分析技术(Vocal)，对目标区域血管密度和灌注情况进行定量评定[4]。本研究选取再妊娠早孕期(≤12周末)妇女，彩色多普勒超声模式下检测子宫动脉血流参数，三维能量多普勒模式下检测剖宫产瘢痕部位血管化参数，分析以往分娩方式及CSP早孕妇女子宫动脉、瘢痕部位血流、血管化参数，评价各指标对CSP的诊断价值，为临床早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年6月—2021年6月本院确诊的瘢痕妊娠患者82例为CSP组，根据 《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[1]中CSP诊断标准，对子宫颈妊娠、宫内妊娠难免流产和妊娠滋养细胞肿瘤进行鉴别诊断；同期剖宫产后妊娠早孕妇女114例为非CSP组；同期阴式分娩史妊娠早孕妇女74例为对照组。纳入标准：①CSP组、非CSP组均有剖宫产史；②有明确停经时间(≥6周)，且绒毛膜促性腺激素(β-hCG)阳性；③孕周≤12周。排除标准：①其他部位异位妊娠；②既往合并重要脏器严重功能不全；③存在凝血功能障碍或长期口服阿司匹林；④既往有严重外伤史或多次手术史；⑤不全流产、可疑滋养细胞疾病；⑥未取得知情同意。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 超声检查

采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，频率5～9Mhz。多角度进行子宫、卵巢、盆腔检查，对剖宫产史患者重点观察妊娠囊与剖宫产切口的关系，观察妊娠囊形态、大小、卵黄囊、胚芽及胎心搏动等。⑤采用彩色多普勒成像，声束与动脉夹角<30度，扫描速度500mm/s,获取5个以上清晰多普勒血流频谱，测量指标包括双侧子宫动脉血流动力学参数：搏动指数(PI)、子宫动脉阻力指数(RI)、收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)。开启三维能量多普勒功能，扫描瘢痕部位滋养血管三维血流成像，进入Vocal程序并设定为球体体积测量模式，调整清晰度，建立6个不同切面(每次转动30度角)的三维球体重建图，测量指标包括血管化指数(VI)、血流指数(FI)和血管化血流指数(VFI)。测量数据重复3 次扫描取平均值，超声诊断由两个具3年以上妇科超声检测经验的专业医师共同完成。

1.3 评价指标

1.3.1CSP超声诊断[5]①宫腔、宫颈管内未见妊娠囊；②胎盘和( 或)妊娠囊植入子宫瘢痕处；③三角形(≤8周)、圆形/椭圆形(>8周)的妊娠囊充满瘢痕“憩室”；④妊娠囊与膀胱之间肌层变薄(1～3mm)或消失；⑤剖宫产瘢痕处见丰富或显著血流信号；⑥伴或不伴心管搏动的胚胎和(或)卵黄囊；⑦超声表现并非必须满足1～6项所有要求。

1.3.2子宫动脉彩色多普勒超声血流包括PI、RI、S/D。

1.3.3瘢痕部位滋养血管三维能量多普勒超声血流包括VI、FI、VFI[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

各组基线资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组基线资料比较(n=270)

2.2 子宫动脉血流比较

彩色多普勒超声测量子宫动脉血流参数，3组间RI、S/D有差异(P<0.05)。见表2。进一步Dunnett-t检验，子宫动脉RI两两组比较有差异，S/D CSP组与对照组有差异(均P<0.05)。见表3。

表2 各组彩色多普勒超声子宫动脉血流指标比较

表3 彩色多普勒超声测量组间子宫动脉血流两两比较表

2.3 3D-PDU结合Vocal测量瘢痕血管化参数

有剖宫产史CSP组和非CSP组，瘢痕血流参数VI、FI和VFI均有差异(P<0.05)。见表4。

表4 有剖宫产史两组3D-PDU结合Vocal测量瘢痕血管化参数比较

2.4 血管化参数指标诊断瘢痕妊娠的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，早孕期瘢痕部位血管化参数VI、FI、VFI对CSP具有一定的诊断作用(P<0.05)，对CSP的诊断临界值分别为8.49、20.93和2.27。见表5。

表5 早孕期瘢痕部位VI、FI和VFI对CSP诊断价值

3 讨论

瘢痕妊娠部位组织缺乏收缩力，子宫肌层较薄弱，随着孕周增加，胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂与大出血风险急剧上升，危害患者生育健康甚至威胁生命。CSP发病机制尚不明确，部分学者认为可能与胚泡通过既往剖宫产瘢痕处的微裂隙发生种植有关，但是剖宫产是CSP发生的必要条件，相关研究[5-6]数据显示，瘢痕妊娠患者中，有72%存在≥2次剖宫产史。另外，感染、肥胖和糖尿病引起的子宫切口愈合不良，多次剖宫产导致子宫瘢痕面积相对增加，术者缝合技术欠佳，多次宫腔不当操作史等均可引起CSP发生风险上升。因此，早期诊断与及时干预在CSP防治中尤为重要。

CSP早期症状不明显，常误诊为宫颈妊娠、宫内妊娠难免流产、子宫动静脉瘘、妊娠滋养细胞肿瘤等。辅助检测手段进步正逐逐步克服该种疾病危害性。本次研究定量分析两种成像模式下的不同部位血流和血管化参数：首先是彩色多普勒超声模式下早孕期子宫动脉血流参数，阴道彩色多普勒超声并非CSP常规检测手段，但可辅助提高检测准确性[1]，本次研究显示，剖宫产再孕早孕期妇女子宫动脉血流阻力下降幅度小于阴式分娩再孕早孕期妇女，其中瘢痕妊娠患者表现出了更高的血管阻力；其次，三维能量多普勒模式下瘢痕部位血管化参数检测显示，CSP患者VI、FI和VFI均高于非CSP组，说明瘢痕妊娠患者瘢痕部位血管化程度更高。上述3种参数对CSP均有一定诊断价值，检测临界值分别为8.49、20.93和2.27。因此，在早孕期超声诊断中，如剖宫产史再孕者存在相关超声表现，子宫动脉血管阻力未随着孕周而正常下降，瘢痕部位呈现高度血管化特征，且血管化参数达到或超过检测临界值，应予以重点关注，行进一步检查。

总之，血流参数可从计量角度辅助CSP诊断，克服了超声诊断操作者主观判断的偏倚，结合影像学表现，可更准确对CSP进行诊断与鉴别，以降低不良妊娠结局发生。