卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者腹腔镜术后妊娠影响因素分析及EFI评分的预测价值

杨 露 高建宏 韩 洁 刘香菊 刘立恒

河北省廊坊市人民医院(065000)

子宫内膜异位症(EMT)是活性子宫内膜细胞在子宫腔被覆内膜以外的位置生长、形成，浸润、出血继而引发疼痛及结块等[1]。具有雌激素依赖性，有细胞浸润、增生复发等恶性行为[2]。研究表明，EMT中30%～50%合并不孕症。EMT引发不孕机制尚无明确定论，但影响不孕的病理类型较多，卵巢子宫内膜异位囊肿是主要类型[3]。主要治疗方式为腹腔镜下卵巢异位囊肿剥离术治疗，但患者术后妊娠率缺乏评估标准。且研究[4]表明，腹腔镜手术虽能有效清除囊肿，保留患者生育功能，但患者术后妊娠概率较低。基于此，本研究分析卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者腹腔镜术后妊娠影响因素，并运用子宫内膜异位症生育指数(EFI)评分对其进行评估，分析其预测价值，为临床治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2015年5月—2019年5月本院收治的卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕患者106例为研究对象，年龄(30.2±3.2)岁(24～40岁)，根据子宫内膜异位症(r-AFS)分期分为Ⅰ期38例、Ⅱ期32例、Ⅲ期19例、Ⅳ期17例，106例患者均完成术后随访18个月，根据术后妊娠情况分为妊娠组64例、未妊娠组42例。纳入标准：①本院诊断确诊不孕症；②术中腹腔镜可见卵巢内膜异位病灶且术后病理检查证实；③腹腔镜手术治疗；④患者签署知情同意书。排除标准：①临床资料不完整；②输卵管近端粘连、宫腔粘连、生殖道畸形等患者；③男方近期精液常规检查异常；④合并其他卵巢肿瘤疾病，近期手术化疗治疗史；⑤合并甲状腺功能异常、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征等内分泌异常；⑥子宫肌瘤或腺肌瘤≥5cm；⑦体外受精胚胎移植。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 腹腔镜手术方法

患者于月经结束后3～7d开展腹腔镜手术。采用气管插管静脉复合全麻方式，常规3～4孔操作，腹压维持在1.6～2.0Kpa，检查输卵管、盆腔腹膜、卵巢病灶分布情况(大小、深度、范围及粘连情况)，进行r-AFS分期；术中酌情进行输卵管伞端造口术、盆腔粘连松懈术、输卵管伞端粘连松懈术、输卵管伞端成形术，若合并盆腔子宫内膜异位病灶，给予局部病灶电灼术；卵巢内异囊肿均采用囊肿剥除术，完整剥离后快速送病理检查，使用可吸收线止血缝合，避免电凝卵巢止血，创面无明显渗血则生理盐水冲洗腹腔。病理检查为子宫内膜异位囊肿后常规缝合腹部切口。手术操作由同一组医师进行。对年龄≥35岁，不孕年限≥3年，r-AFS分期高，深部浸润型、病灶清除不彻底、盆腔粘连严重的患者医嘱口服孕三烯酮3个月或肌内注射GnRH-a 3～6个月进行术后辅助药物治疗，具体剂量与治疗时间由临床医生根据患者复发情况确定。术后18个月随访。采取电话回访或门诊复查方式，收集患者术后妊娠情况，所有患者均于2020年10月完成随访。

1.3 观察指标

①患者一般信息：年龄，术前体重指数(BMI)、不孕类型、不孕年限、囊肿直径、囊肿类型、囊肿位置、囊肿剥除方式、病灶特点、剧烈痛经(VAS≥7分)情况、术后促性腺激素释放激素激动剂治疗情况、r-AFS分期、EFI评分等。②EFI评分[5]：病史因素得分，年龄≥40岁记0分，36～39记1分，≤35记2分；原发性不孕记0分，继发性不孕记1分；不孕年限>3年记0分，≤3年记2分。②手术情况包括：最低功能评分，评分内容包括输卵管、卵巢、输卵管伞端，两侧均取单侧评分最低者，双侧相加即为最低功能评分，若一侧缺失则为对侧最低分2倍计算，1～3分记0分，4～6分记2分，7～8分记3分；r-AFS总分，≥71分记0分，<71分记1分；病灶r-AFS评分，≥16分记0分，<16分记1分。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床资料

妊娠单因素分析显示，两组BMI、囊肿位置、囊肿类型、病灶特点、剧烈痛经、辅助用药相比较均无差异(P>0.05)，但两组年龄(妊娠组29.9±3.2岁、未妊娠组31.7±3.7岁)、不孕类型、不孕年限、r-AFS分期、囊肿剥离方式、囊肿直径、EFI评分等有差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较[例(%)]

2.2 术后妊娠影响因素的多因素logistic回归分析

以“是否妊娠”为因变量(赋值：0=是，1=否)，以“年龄、不孕类型、不孕年限、r-AFS分期、囊肿剥离方式、囊肿直径、EFI评分”为自变量，纳入logistic回归分析,赋值见表2。分析显示，年龄、不孕类型、不孕年限、r-AFS分期、囊肿直径、EFI评分均为卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者术后妊娠的相关影响因素(P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值

表3 影响术后妊娠的多因素logistic回归分析

2.3 EFI评分预测术后妊娠价值

ROC曲线分析显示，EFI评分预测卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者术后妊娠有较好准确性，曲线下面积(AUC)=0.716；以ROC曲线约登指数(0.432)最大切点作为最佳临界值(1.500)，预测的敏感度(81.3%)、特异度(61.9%)有一定价值。

3 讨论

EMT病变可波及到所有盆腔组织与器官[6]。主要症状为慢性盆腔痛、月经异常和不孕。卵巢子宫内膜异位囊肿会对卵巢储备功能产生破坏，导致不孕发生[7]。腹腔镜手术是临床治疗子宫内膜异位囊肿不孕症的主要方式，腹腔镜能放大病灶及其周围组织，利于隐匿病灶及微小病灶清除，减少复发风险；且可对不孕患者重建生殖结构，全面观察盆腔情况，及时干预，明确输卵管通畅状态，改善盆腔环境，助于提高受孕率[8]。

本研究随访显示，106例患者术后成功自然妊娠64例，但仍有42例未成功自然妊娠。分析两组资料显示：年龄、不孕类型、不孕年限、r-AFS分期、囊肿直径、EFI评分均为不孕患者术后妊娠的相关影响因素。分析原因可能为[9-13]：①年龄是影响卵巢储备功能的主要因素，随着年龄增加，机体卵泡数量减少，卵母细胞质量下降，细胞核发生异常情况增加，使颗粒细胞死亡率增加，卵泡闭锁，卵巢功能失调，生育能力下降；②继发不孕患者多具有流产、妊娠病史，子宫内膜、肌层相应受到损伤，增加子宫内膜扩散种植生长概率；③不孕年限增加，盆腔微环境与解剖结构发生变化越大，为盆腔炎性病变提供发展环境，增加卵巢输卵管粘连概率，影响机体正常排卵，妊娠概率下降[11]；④r-AFS分期是子宫内膜异位症严重程度，分期越高的患者盆腔疾病程度越高，妊娠概率越低，盆腔存在严重粘连影响手术清除效果，易使病灶遗留，增加复发风险，妊娠机率较低；⑤囊肿直径越大，卵巢破坏更严重，妊娠概率越低；既往国外研究[12]对囊肿直径>4cm患者研究发现，腹腔镜下剥离手术能最大限度去除内异病灶，但手术操作与囊肿本身对卵巢皮质造成损伤均影响妊娠结局；本研究囊肿直径>3cm患者术后妊娠概率更低；⑥EFI是评估女性生育能力的评分机制，涵盖年龄、不孕类型、不孕年限、r-AFS分期等指标进行综合评估。研究[14]表明：EFI评分7分是临床评估临界点，<7分生育能力较弱，且分数越低，生育能力越差。因而临床应强调对年轻、卵巢储备功能较好患者积极手术，增加妊娠机率。此外，另有研究[15]亦显示：辅助用药也是影响术后妊娠的相关因素，可通过作用于性腺轴减少促雌孕激素分泌，降低复发概率，增加治疗效果。在本研究中未见到此因素影响，分析原因可能为病例差异造成。

综上，年龄、不孕类型、不孕年限、r-AFS分期、囊肿直径、EFI评分均为卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者术后妊娠的相关影响因素，EFI评分预测不孕患者腹腔镜术后妊娠有较好价值。临床可可根据各指标变化术前干预，并根据EFI评分对患者术后妊娠进行评估，为治疗方案制定提供依据[16]。