宫腔镜联合经阴道超声对围绝经期异常子宫出血及病因的诊断价值

张 敏 马海燕 高净净 王湘琼

1.安徽省濉溪县医院(235100)；2.安徽省马鞍山市人民医院

异常子宫出血是妇科常见疾病[1]。围绝经期女性异常子宫出血的发病率升高。病理检查为诊断异常子宫出血的“金标准”。然而既往研究表明[2]，宫腔镜可直视下取宫腔组织进行病理诊断。花茂方等[3]报道宫腔镜定位刮宫可及早诊断异常子宫出血；马丽等[4]研究认为宫腔镜比传统刮宫术在异常子宫出血诊断中具有兼顾诊断和治疗的优势。然而宫腔镜属创伤性检查，且诊断非占位病变缺乏特异性，一定程度限制其临床应用[5]。经阴道超声探头更接近于宫颈、阴道穹隆，可获得更加清晰图像。本研究比较宫腔镜与经阴道超声对围绝经期女性异常子宫出血的诊断效能，为临床诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年3月本院收治的90例围绝经期异常子宫出血患者为研究对象。纳入标准：①符合《围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识》[6]中诊断标准；②接受宫腔镜和经阴道超声检查；③年龄40～55岁，围绝经期；④患者签署知情同意书。排除标准：①因外阴疾病、阴道疾病、宫颈病变、宫内节育器等因素所致子宫出血；②严重肝肾心肺功能不全、血液系统疾病、精神疾病等。本研究经院伦理委员会审批。

1.2 诊断方法

1.2.1经阴道超声检查采用深圳mindray 型UMT-500彩色超声诊断仪，探头频率5～13MHz。嘱患者排空膀胱，膀胱截石位，将探头置入患者阴道内探查子宫、子宫内膜、子宫肌层等回声特征，测量子宫内膜厚度、阻力指数等指标。

1.2.2宫腔镜检查月经干净后3～5d或出血不多且无感染时，采用美国stryker电视宫腔镜系统，以0.9%氯化钠注射液为膨宫液，扩宫压力15～20kPa。膀胱截石位，扩宫后将镜头置入宫腔内探查宫腔形态、结构、大小等，观察子宫内膜厚度、颜色等情况，检查中若发现异常部位对病变组织取样送病理检查。

1.2.3病理活检对取样组织标本行10%甲醛固定，石蜡包埋，常规切片、染色，采用Olympus光学显微镜进行标本镜检。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 病理诊断

90例患者中，正常子宫内膜12例(13.3%)，子宫内膜息肉24例(26.7%)，子宫内膜增生26例(28.9%)，粘膜下肌瘤10例(11.1%)，不典型增生10例(11.1%)，内膜癌8例(8.9%)。

2.2 宫腔镜、阴道超声诊断与病理结果

宫腔镜对异常子宫出血的诊断符合率(86.9%)高于经阴道超声诊断(74.4%)(χ2=6.271，P=0.012)。对不同病理类型诊断符合情况见表1。

表1 不同诊断方法与病理结果符合情况对比

2.3 宫腔镜联合阴道超声对异常子宫出血病理类型诊断价值分析

宫腔镜、经阴道超声诊断异常子宫出血病理类型效能见表2。

表2 不同方法诊断异常子宫出血病理类型效能分析

3 讨论

异常子宫出血的病因众多，准确判断异常子宫出血病因对指导临床诊疗有重要意义。围绝经期女性体内雌激素水平降低、卵巢功能退行，同时伴有生理和心理多重改变。研究表明[7]，10%的绝经期女性患有异常子宫出血，关注围绝经期女性异常子宫出血尤为重要。

临床诊断异常子宫出血的“金标准”为诊断性刮宫病理学检查，属于侵入性诊断方式，不利于异常子宫出血的初期筛查和分诊。经阴道超声是一种可重复性好、无损伤、操作简单的影像学检查手段，可清晰显示女性盆腔器官及组织结构，获取子宫内膜连续、动态图像，对辅助临床诊断具有重要价值[8]。宫腔镜是集宫腔形态、结构及病变状况直视和维持活检等功能于一体的新型检查方法。鲁桂玲等[9]研究表明，宫腔镜与经阴道超声在女性宫腔疾病诊疗中均有较好诊断效能，二者并无较大差异性；而江燕妮等[10]报道宫腔镜对异常子宫出血诊断符合率为83.67%，经阴道超声诊断符合率仅为70.67%，提出宫腔镜比经阴道超声更具优势。国内外研究对异常子宫出血诊断方式的选择仍有较大争论，给该病的临床诊断造成一定困扰。鉴于此，本研究分析比较了宫腔镜、经阴道超声对围绝经期女性异常子宫出血的诊断价值。

本研究结果显示，90例围绝经期异常子宫出血病理学诊断，主要病因是子宫内膜息肉、子宫内膜增生、粘膜下肌瘤、不典型增生等，与文献[11]报道基本一致，说明导致围绝经期女性异常子宫出血的病因具多样性，一定程度影响了临床诊断。本研究结果表明，宫腔镜对异常子宫出血的诊断符合率高于经阴道超声诊断；此外，宫腔镜对粘膜下肌瘤、内膜息肉的诊断符合率较高，经阴道超声对内膜增生、粘膜下肌瘤的诊断符合率较高，这与文献[12-13]报道结果相符。分析原因：相比于经阴道超声，宫腔镜能够直视宫腔内器官、组织的形态、结构、病变等情况，更直观、准确地判断异常子宫出血病因，因而提高了宫腔镜的诊断符合率。

方蕾等[14]报道宫腔镜联合经阴道超声对诊断异常子宫出血的灵敏度为97%，特异度为92.59%，均高于单纯宫腔镜或经阴道超声的诊断效能；林翠莹等[15]提出宫腔镜与经阴道超声联合检查诊断子宫异常出血的灵敏度高达95.9%，特异度为93.7%，二者联合检查诊断效能更高。然而既往研究普遍关注宫腔镜或经阴道超声对异常子宫出血的综合诊断效能，而对不同病因诊断价值尚不明确。本研究通过分析显示，宫腔镜联合经阴道超声诊断正常内膜、内膜息肉、内膜增生、粘膜下肌瘤、不典型增生及内膜癌的灵敏度和特异度均优于单纯宫腔镜或经阴道超声，提示宫腔镜联合经阴道超声对异常子宫出血的病因诊断效能更优。分析认为：单纯宫腔镜检测易受宫腔出血、子宫内膜波浪形态、子宫息肉与增生等因素影响，干扰了异常子宫出血病因检出率；经阴道超声亦受声场范围、征象不典型等因素影响；此外宫腔镜与经阴道超声对不同病因导致的异常子宫出血具有不同的临床表征，对于临床区分与鉴别不同病因具有较高价值，二者联合诊断，既能弥补经阴道超声诊断的特异性不足，也能弥补宫腔镜部分病因检出率低的缺陷，二者各具优势而又互补，提高了异常子宫出血的诊断价值。

综上所述，宫腔镜联合经阴道超声对围绝经期女性异常子宫出血及病因具有较高诊断价值。临床上，可经阴道超声用于异常子宫出血的初筛，必要时进行宫腔镜病变定位与活检，二者结合以发挥各自诊断优势。