轻度子痫前期孕妇甲状腺功能减退与肾损伤的相关性

卞显凤

安徽省六安市人民医院(237000)

子痫前期是妊娠期高血压疾病的一种类型，孕妇出现高血压伴尿蛋白阳性或心、肺、肝、肾等重要器官或系统受累，严重影响母婴安全[1]。有研究发现子痫前期患者甲状腺功能减退[2]，进一步促进子痫前期疾病进展。甲状腺激素是维持机体功能活动的基础性激素，调节机体的新陈代谢，影响肾脏肾小球滤过率、水和电解质平衡[3]。子痫前期病理生理机制严重损伤了肾功能，若合并甲状腺功能异常则进一步加重肾脏损伤。有研究[4]发现重度子痫前期合并甲减或亚甲减孕妇血清甲状腺激素水平与肌酐水平呈负相关。但在临床工作中，子痫前期以轻度多见，关于轻度子痫前期孕妇甲状腺功能与肾脏功能的关系尚无确切定论。本研究分析轻度子痫前期合并甲状腺功能减退患者的肾脏功能特征，为子痫前期临床监测和管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年2月—2020年12月本院产科诊治的子痫前期孕妇198例，均为轻度子痫前期，孕周>34周，诊断标准参照《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[5]。排除标准为：①多胎妊娠；②孕前已患有甲状腺异常相关疾病；③合并肾脏综合征、肾炎等肾脏原有疾病；④应用过可能影响血流参数的药物，如阿司匹林、低分子肝素等；⑤除子痫前期以外的其他妊娠期合并症或并发症；⑥甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性。本研究方法通过院伦理委员会审核，纳入孕妇均签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1甲状腺功能及肾脏功能在用药治疗前，采集孕妇空腹静脉血送检验科，测定血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)及促甲状腺激素(TSH)、尿素氮(BUN)及血清肌酐(Cr)。留取24h尿液标本，检测尿微量白蛋白(UmAlb)、尿微量白蛋白/肌酐(ACR)。

1.2.2超声检测肾脏血流参数采用美国GE公司的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3.5～5.0MHz。选定患者右肾的叶间动脉的上中下3个部位，启动彩色多普勒血流显像，血流和声束夹角<30°，待频谱大于3个稳定周期后检测肾脏血流动力学参数，包括阻力指数(RI)、搏动指数(PI)、收缩期流速峰值/舒张末期流速峰值(S/D)值。

1.3 研究分组

根据美国临床生化研究院诊断标准[6]，妊娠晚期TSH 0.36～3.3mU/L，FT4 9.21～16.50pmol/L，FT3 2.92～5.70pmol/L。分组：①甲功正常组，TSH、FT4、FT3在参考范围内；②临床甲减组，血清TSH>3.3mIU/L，FT4<9.21pmol/L；③亚临床甲减组，血清TSH>3.3mIU/L，FT4在参考范围；④低甲状腺素血症组，血清FT4<9.21pmol/L，TSH在参考范围。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计分析。计量资料多个独立样本比较采用方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；两个连续变量相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

纳入孕妇198例，各组年龄、孕周及经产妇比例无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组临床资料比较

2.2 各组肾功能指标比较

临床甲减组、亚临床甲减组、低甲状腺素血症组BUN、Cr、UmAlb、ACR无差异但均大于甲功正常组(P<0.05)。见表2。

表2 各组肾脏功能指标比较

2.3 各组肾脏动脉血流动力学比较

临床甲减组、亚临床甲减组、低甲状腺素血症组肾脏动脉RI、PI、S/D无差异但均大于甲功正常组(P<0.05)。见表3。

表3 各组肾脏动脉血流动力学指标比较

2.4 甲状腺激素水平与肾功能指标及肾动脉血流动力学相关性

甲状腺功能正常的子痫前期孕妇，BUN、Cr、UmAlb、ACR及肾动脉RI、PI、S/D与TSH、FT4及FT3均无相关性(P>0.05)；甲状腺功能异常的子痫前期孕妇TSH与UmAlb、ACR及肾动脉RI呈正相关(P<0.05)，FT4与UmAlb、ACR呈负相关(P<0.05)，FT3与UmAlb、ACR及肾动脉RI无相关性(P>0.05)，TSH、FT4及FT3与孕妇BUN、Cr及肾动脉PI、S/D均无相关性(P>0.05)。见表4。

表4 子痫前期孕妇甲状腺激素水平与肾功能指标及肾动脉血流动力学相关性

3 讨论

子痫前期孕妇全身小动脉挛导致缺血、缺氧、酸中毒，刺激各种细胞因子和炎性介质的分泌，这些物质作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴、脱碘酶系统或碘与甲状腺球蛋白的结合等环节，导致甲状腺激素分泌异常，常表现为甲状腺功能低下[7]。肾脏是子痫前期最常累计的靶器官，主要表现为肾小球功能障碍，肾小球滤过率下降，不同程度的肾动脉和肾小球小动脉的内皮增厚和管腔狭窄，肾脏血流灌注减少[8]。

甲状腺激素是维持机体功能活动的基础性激素。肾脏是对甲状腺激素进行代谢和清除的器官，甲状腺功能减退时心脏搏出量减少，导致肾血流量减少，肾脏血管舒张因子表达减少，肾皮质β肾上腺素受体减少，血浆肾素、血管紧张素水平减低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低等均导致肾脏肾小球滤过率减低[9-10]。有研究[11]发现合并甲状腺功能减退重度子痫前期患者血清Cr、BUN水平明显高于甲状腺功能正常者；国内学者[12]也认为妊娠期高血压孕妇TSH水平升高是微量白蛋白尿发生的独立危险因素。子痫前期合并甲状腺功能减退孕妇会增加早产儿和极低体重儿的发生风险，该机制与较高水平TSH及较低水平FT4加重肾损伤有关[13]。近年来，肾脏血流动力学改变成为评估肾脏功能的一项新指标[14]。但关于子痫前期孕妇甲状腺激素对肾脏血流的影响研究较少。

本研究再次证实了子痫前期合并甲状腺功能低下孕妇BUN、Cr、UmAlb、ACR水平异常升高，且甲状腺功能低下会进一步加重子痫前期孕妇肾脏血流低灌注状态，表现为合并甲状腺功能低下的子痫前期孕妇肾动脉RI、PI、S/D值明显高于甲状腺功能正常者。说明子痫前期孕妇，甲状腺功能低下会进一步加重其肾脏损伤。本研究分析不同类型甲状腺功能低下者肾脏损伤及肾动脉动力学指标未见差异。甲状腺功能正常的子痫前期孕妇血清TSH、FT4、FT3水平与肾脏功能指标未见相关性，但甲状腺功能低下的子痫前期孕妇血清TSH与UmAlb、ACR及肾动脉RI呈正相关关系，FT4与UmAlb、ACR呈负相关关系。UmAlb、ACR诊断肾损伤的敏感性高于Cr及BUN，故甲状腺激素的波动也会引起UmAlb、ACR升高，推测当血清TSH、FT4、FT3在正常范围内波动时对孕妇肾脏并无明显影响，但发生甲状腺功能低下后，TSH越高、FT4越低对孕妇肾损伤越严重。本文分析中，临床甲减组、亚临床甲减组、低甲状腺素血症组孕妇BUN、Cr、UmAlb、ACR及肾脏动脉RI、PI、S/D均未见差异，考虑原因可能为病例数过少导致，需扩大样本量进一步分析以明确结论。

总之，轻度子痫前期孕妇伴甲状腺功能低下可能会影响肾脏功能。在临床工作中，除子痫前期本身对孕妇肾脏损伤之外，还需关注轻度子痫前期孕妇的甲状腺功能，将纠正甲状腺功能列入治疗计划，以保障母婴安全。