弓状韧带上腰方肌阻滞对腹腔镜结肠癌根治术后患者镇痛效果的影响

裘宝玉，张少峰，王金忠，任秋生，陈益君

腹腔镜下结肠癌根治术是目前临床上治疗结肠癌的一种常见手术方式。与开放手术相比，腹腔镜手术创伤较小，但术后早期仍然会有中度至重度疼痛。随着快速康复外科多模式镇痛理念的发展，探索更为有效的镇痛模式有重大意义。弓状韧带上腰方肌阻滞（QLB-LSAL）是一种新型入路的腰方肌阻滞方式，与传统腰方肌阻滞（QLB）技术相比，经该入路注射的局部麻醉药物更容易进入胸椎旁间隙，不仅对腹部手术具有良好镇痛效果，还可以减少麻醉药物用量，降低不良反应的发生[1-2]。因此，本研究旨在观察QLB-LSAL与传统QLB在腹腔镜结肠癌根治术后镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2020年9月至2021年12月杭州市第九人民医院择期行腹腔镜结肠癌根治手术的患者60例。纳入标准：拟行腹腔镜下结肠癌根治术，ASA分级I～III级，年龄18～70岁，体质量指数（BMI）18～29 kg/m2。排除标准：急诊手术；心肺功能不全、脑血管病；服用阿片类药物；中转开放手术；手术时间超过3h。按照随机数字表法分为全身麻醉复合QLB-LSAL组（S组）和全身麻醉复合QLB组（A组），各30例。所有患者术前签署知情同意书，本研究获伦理学委员会批准。

1.2方法患者术前常规禁食饮且行肠道手术准备，手术当天入术前准备室，多功能监护仪行生命体征监测（血压、心电图、血氧饱和度），开放上肢静脉通路输注乳酸林格氏液。由同一位麻醉医生根据患者分组行不同入路的QLB。

S组：取侧卧位，屈膝弓背，先将低频探头长轴纵向置于患侧肋脊角区，在T12肋下、L1横突外侧2～5 cm正中长轴斜向内下方移动扫描，从上往下显示出背阔肌、竖脊肌、腰方肌和肾脏等组织结构；再将低频探头短轴横向置于T12、L1横突水平，由外向内显示T12肋、膈肌、腰方肌、膈肌-腰方肌三角、L1横突等组织结构。注射靶点为膈肌-腰方肌之间的三角筋膜间隙[3]。注入3 ml 0.9%氯化钠溶液，观察到药液沿膈肌扩散及膈肌下压征象，然后注入0.25%罗哌卡因30ml，同样方法行对侧阻滞。从注射后5 min开始，用冰块进行感觉阻滞平面测试，在T8～L1（即肋弓下至腹股沟之间的前腹壁和侧腹壁）出现明显的感觉减退，表示神经阻滞成功。

A组：取侧卧位，屈膝弓背，将探头放置在肋缘与髂嵴连线中间，超声探头慢慢向背侧追踪，发现可识别的“三叶草”征，即腰方肌与椎体的横突侧缘相连接，前侧为腰大肌，后侧为竖脊肌。注射点在腰方肌前面，腰方肌和胸腰筋膜前层之间[4]。采用平面内进针方法，注入3ml0.9%氯化钠溶液确定间隙，将0.25%罗哌卡因30 ml注入腰方肌筋膜内，同样方法行对侧阻滞。测神经阻滞平面方法同S组。

所有患者在神经阻滞后30 min后进行麻醉诱导。依次予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射，3 min后气管插管行机械通气，设置潮气量6～8 ml/kg，通气频率12次/min，维持PETCO2在35～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。丙泊酚60～120 g·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.15 g·kg-1·min-1静脉输注，间断吸入七氟烷，按需追加罗库溴铵10 mg/次维持肌松，随手术需要和患者反应调整药物用量，维持血压和心率在基线的20%以内，脑电双频指数（BIS）维持在40～60。

手术结束后常规使用自控静脉镇痛泵。镇痛药液配方：舒芬太尼100 g+托烷司琼5 mg，0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml。背景剂量：2 ml/h，PCA剂量2 ml/次，锁定时间15 min。术毕所有患者送麻醉后监护室，符合出室标准后送普通病房。若VAS评分≥4分，注射曲马多50 mg补救性镇痛，10 min后再次评估患者的疼痛情况，必要时再次给药。1.3观察指标于术后2、6、12及24 h进行静息、运动时的VAS评分；记录围术期瑞芬太尼、舒芬太尼以及曲马多补救药物使用量；于麻醉前、术后24 h检测皮质醇水平。

1.4 统计方法采用SPSS 21.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料采用检验或Fisher确切概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较两组年龄、ASA分级、BMI、麻醉时间和手术时间差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组术后不同时间点VAS评分比较S组术后2、6及12 h静息时VAS评分均低于A组（均P＜0.05），术后2、6 h活动时VAS评分均低于A组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后不同时间点静息及活动时VAS评分比较 分

2.3 两组患者围术期瑞芬太尼、舒芬太尼以及曲马多使用率比较S组瑞芬太尼、舒芬太尼使用量较A组减少，曲马多使用率较A组降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组围术期舒芬太尼、瑞芬太尼用量及曲马多使用率

2.4 两组患者术前、术后血浆皮质醇水平比较术前两组患者血浆皮质醇水平差异无统计学意义（P＞0.05），术后24h S组游离皮质醇水平较A组降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

3 讨论

疼痛可以引起一系列生理、心理的应激反应，增加术后并发症的发生，影响预后及转归[5]。单一的静脉镇痛模式效果欠佳，阿片类药物的应用会增加术后尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕等不良反应的发生，延迟胃肠道功能的恢复。硬膜外神经阻滞对于腹腔镜结肠癌根治术患者的术后镇痛效果确切，但胸段硬膜外置管操作风险较大，镇痛过程中易发生低血压等并发症。超声下QLB、腹横肌平面阻滞等已逐渐替代硬膜外神经阻滞应用于腹部手术后镇痛，但效果不甚理想，阻滞技术仍在不断探索和改进过程中。

表4 两组皮质醇浓度比较 nmol/L

传统的腰方肌阻滞机制为局麻药通过胸腰筋膜扩散到胸椎旁间隙，作用于椎旁脊神经及交感神经，从而产生阻断腹部躯体痛、内脏痛的效果[4-5]。QLBLSAL技术是近年来提出的一种新型腰方肌阻滞方式。其相较于传统QLB技术，QLB-LSAL将局麻药直接注射到外侧弓状韧带下方的膈肌-腰方肌三角，注射后5、10 min可达到T9～T12或T6～L1皮肤感觉阻滞，实现了更快、范围更广、更确切的阻滞效果[1-2]。此外，由于其较好的成像效果，阻滞过程中发生气胸、动脉损伤的概率较小[6]，是结肠癌根治手术患者术后镇痛的有效手段。本研究显示QLB-LSAL技术在腹腔镜结肠癌根治术患者的镇痛效果优于QLB-A技术。主要表现为术后VAS评分的降低、阿片类药物的使用率下降以及术后应激反应减弱，与蔡敏等[7]报道结果相符。此外，S组围术期舒芬太尼、瑞芬太尼的使用量较A组下降，且曲马多补救药物使用率也降低，表明QLB-LSAL在产生了较好的镇痛效果基础上减少了围术期阿片类药物的使用量。阳婷婷等[8]在宫颈癌根治术患者中应用QLB-LSAL的也得到了类似的结果。

术后疼痛是引起应激反应的重要因素，而临床常用游离皮质醇水平作为应激反应的监测指标[9]。本研究为进一步探究QLB-LSAL及传统QLB技术的镇痛效果，通过检测术前及术后24 h患者血液中游离皮质醇含量来观察其应激反应程度。结果显示两组患者术前游离皮质醇无明显差异，而S组术后24 h皮质醇水平明显低于A组。其机制可能在于QLB-LSAL技术的阻滞效果更快、更广，良好的镇痛效果抑制了机体由疼痛而产生的应激反应，继而可能减轻继发性损伤及并发症的发生。

综上所述，超声引导下QLB-LSAL用于腹腔镜结肠癌根治手术，可明显减少术后镇痛药用量，提高术后镇痛效果，改善患者术后恢复质量，是患者加速康复的一种新选择。