超声心动图比较选择性与非选择性左束支起搏电极位置差异的研究

曾伟芳，江隆福，卓珊珊，王东娟，张璐

患者长期右心室起搏尤其是右心室心尖部起搏可致心室壁激动顺序改变，导致心室收缩舒张不同步，长期可能会增加心力衰竭、心房颤动（房颤）甚至死亡等并发症的发生率[1]。右心室间隔部起搏（RVSP）形成的QRS时限较窄，在心室运动同步性方面明显优于右心室心尖部起搏，但仍不可避免起搏刺激通过心肌缓慢传导。左束支区域起搏（LBBP）技术作为生理性起搏技术，从2017年第一次报道以来发展迅速。相较于传统右心室起搏，左束支起搏更符合人体的生理结构，相较于希氏束起搏，左束支起搏电学参数更好，不容易发生脱位，有良好的应用前景[2]。然而目前左束支起搏的定义和标准尚未完全统一，有学者根据心电学特征提出左束支区域起搏可分为选择性左束支起搏（SLBBP）和非选择性左束支起搏（NSLBBP），SLBBP相较于NSLBBP起搏选择性夺获左束支，相对更为生理[3]。目前鲜有采用超声心动图评估SLBBP与NSLBBP电极位置差异的研究报道。为此本研究探讨SLBBP与NSLBBP在超声心动图下两者的电极位置差异，以期能为评判左束支区域起搏提供超声方面的指导。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年4月至2020年7月在中国科学院大学宁波华美医院诊治的78例患者，其中男46例，女32例，年龄26～93岁，平均（71.0±12.3）岁。

纳入标准：符合左束支区域起搏判定标准[2]；因高度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、房颤合并长间歇等心律失常，需植入永久起搏器且适合行LBBBP手术。起搏手术方式包括单腔心室起搏、双腔起搏或心脏再同步治疗。排除标准：（1）心电数据缺失，无法判定是否选择性左束支区域起搏；（2）患者体位受限，不能配合完成超声检查；（3）因肺气较多等原因致超声图像质量差从而影响分析。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器腔内心电图多导仪为Abbott公司电生理记录系统EP-Workmate、EP-4刺激仪，体表12导联心电图采集为DMS心电图机，心电图分析为纳龙科技系统V2.0；超声心动图采用GE Vivi dTM iq型彩色多普勒超声诊断仪，M5Sc-RS探头，探头频率3.5 MHz（已确认探头频率可设置为2～4 MHz）。

1.2.2 起搏器电极的超声心动图评价方法起搏器植入术后1周或以上，起搏器输出电压均≤2 V，起搏器相关参数稳定正常后，完善超声心动图检查。患者取平卧位或左侧卧位，采用超声切面包括标准心尖四腔、心尖五腔、胸骨旁四腔和胸骨旁左心室短轴等切面，从多角度、正交平面法对起搏电极进行观察，并判定电极所在室间隔位置，测量室间隔厚度，电极植入室间隔的深度，电极拧入点离三尖瓣隔瓣室间隔附着点的距离（DTV-L）。电极所在室间隔的厚度于心脏舒张末期在心尖四腔或左心室短轴测量，电极拧入室间隔深度为电极进入室间隔的右心室面至电极末端止，DTV-L采用标准心尖四腔切面或胸骨旁四腔切面从电极拧入室间隔的右室面至三尖瓣隔瓣室间隔附着点位置测量其间距离[4]。在胸骨旁左室短轴切面电极位置距探头方向大于室间隔1/2长度定义为后间隔，小于室间隔1/2长度定义为前间隔。

1.3 统计方法所有数据采用SAS9.3统计软件包进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料比较采用检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LBBP电极于室间隔位置的评估SLBBP患者38例，占48.7%。两组性别、年龄差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者都能清晰显示起搏电极，根据电极拧入点位于前后间隔分类，可以发现LBBP大部分患者起搏电极拧入点为后间隔。与NSLBBP相比，SLBBP电极位于后间隔的比例更多（P＜0.05）。LBBP平均室间隔厚度为（10.2±2.5）mm，SLBBP与NSLBBP间差异无统计学意义（P＞0.05）。LBBP平均超声心动图下DTV-L为（27.1±8.6）mm，SLBBP与NSLBBP间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 SLBBP、NSLBBP临床资料及超声测量参数比较

2.2 LBBP电极拧入深度的评估 所有患者均可在超声多个切面见起搏电极强回声深入室间隔内，电极头端多靠近左室内膜面，部分患者起搏电极将左室内膜面稍顶起凸向左室。电极植入平均深度为（10.5±2.7）mm，SLBBP与NSLBBP间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

LBBP通过经静脉穿刺室间隔起搏左束支区域，能获得类同希氏束起搏的生理性起搏效果，改善心室收缩同步性从而改善患者心功能。同时LBBP能弥补希氏束起搏高阈值高阻抗等不足，是目前起搏领域的热点[5]。但是相较于右心室起搏，左束支起搏电极植入相对更难，准确把电极头端拧到左束支区域夺获左束支，是左束支起搏成功的关键[6-7]。黄伟剑等教授根据电学特征将LBBP分为SLBBP和NSLBBP，SLBBP仅夺获左束支，NSLBBP同时夺获左束支及间隔内膜心肌，SLBBP增加输出电压也可以表现为NSLBBP电学特征。同等输出电压下，选择SLBBP相对更为生理且阈值更好[8]。

本研究通过超声心动图评估SLBBP与NSLBBP左束支起搏电极位置的差异。目前，起搏器植入主要通过X线透视指导完成，但X线下判断起搏电极位置并不完全准确[9]。本研究采用DTV-L及所处前后间隔位置进行定位分析，相较于X线可以提供更为精确量化指标。本研究发现左束支起搏电极拧入点距三尖瓣环平均距离在27 mm左右，与既往其他研究报道20～30 mm距离一致[3]，且SLBBP与NSLBBP之间无差异。左束支起搏电极位于后间隔的比例高，且SLBBP与NSLBBP间差异有统计学意义。电极位于后间隔更容易获得左束支区域起搏，且更易获得选择性左束支起搏，这与左束支解剖位置相关，左束支在室间隔膜部由希氏束延续后分为左前分支及左后分支，其中左束支多走形于后间隔。也有部分患者起搏电极在前间隔也可以获得左束支区域起搏，可能跟少数的解剖变异有关[10]。

本研究发现电极拧入更深，更容易获得SLBBP，这可能是因为左束支电极Tip电极完全进入左束支，起搏时不再夺获间隔内膜心肌。而NSLBBP，由于电极拧入不是足够深入，Tip头端电极一部分进入了左束支，另一部分仍位于间隔内膜心肌内，因而起搏时同时夺获了左束支及间隔内膜心肌。本研究还发现，SLBBP电极植入深度明显比室间隔厚度要大，可能由于电极进入室间隔后未能完全垂直深入，而是多数会斜行进入，因此拧入深度会大于室间隔厚度。

本研究存在一些局限性，首先采用的是二维超声进行电极位置探讨，没有采用更为全面的三维超声或CT等其他影像手段进行对照，导致电极评估准确性存在一定偏差。此外由于患者个体差异，所有人不能做到同一个切面进行测量评估，测量一致性会有一定影响。本研究所有测量也未进行检查者间一致性检验，也会影响结果可靠性，今后需进一步规范标准化操作切面，分析并提高检查者间测量的一致性。目前对于室间隔前后间隔的划分并无明确解剖学标志，根据（透声下）室间隔中点区分前后间隔也有一定人为主观性。本研究发现左束支起搏电极位于后间隔更多，也需要更大规模数据进一步验证。

综上所述，超声心动图可以为左束支起搏提供有价值的参考信息，优化左束支起搏。