两种镜下精索静脉高位结扎术对治疗精索静脉曲张的效果比较

赵毅 叶坤 姜南 张安山 陈以楠 马新建

（江苏省宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800）

精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长、迂曲，是一种血管病变疾病[1]。此病症多发于青壮年男性，其常见临床表现为阴囊局部坠胀疼痛、钝痛等。一般情况下，患者多自觉无明显症状，因此精索静脉曲张患者多易错失最佳诊疗时间，即男性一旦出现疑似病症或有相关高危因素，需及时入院就医[2-3]。临床中，此病症多以手术治疗为主，如当前较常见的精索静脉高位结扎术，能达到改善精索内蔓状静脉丛的病变情况，控制病情，帮助患者恢复较好生精能力、生殖能力的作用[4]。随着医疗技术的发展，目前已发展出腹腔镜、显微镜这两种精索静脉高位结扎术治疗方式，不同手术方式其优缺点均有所不同。本研究主要针对2018年1月至2021年3月本院收治的50例精索静脉曲张患者经腹腔镜、显微镜精索静脉高位结扎术后的临床疗效进行对比探析。具体试验如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取时间段为2018年1月至2021年3月，从本院收治的精索静脉曲张患者中抽取50例，按随机数字表法，分为观察组(显微镜下精索静脉高位结扎术)和对照组(腹腔镜精索静脉高位结扎术)，每组各25例。观察组患者中，年龄14 ～ 30 岁，平均年龄为(22.01 ±7.93)岁；病症类型：均为左侧曲张；曲张程度：Ⅰ度6例、Ⅱ度15例、Ⅲ度4例。对照组患者中，年龄16 ～35岁，平均年龄为(25.50 ± 9.48)岁；病症类型：左侧曲张22例、双侧曲张3例；曲张程度：Ⅰ度5例、Ⅱ度14例、Ⅲ度6例。两组患者一般资料比较，无统计意义(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会批准，均获知情同意并签署同意书。

纳入标准：（1）两组患者均符合《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》中的精索静脉曲张诊断标准[5]；（2）经查体、彩超、静脉尿路造影检查，均确诊为精索静脉曲张；（3）患者自愿签署研究知情同意书。

排除标准：（1）合并其他严重器质性疾病；（2）合并无精子症；（3）有手术禁忌证；（4）因其他病症所致精液质量异常且并不育症；（5）基本资料不全；（6）有精神疾病、认知障碍依从性差；（7）有严重药物过敏史；（8）合并血液病。

1.2 方法

对照组行腹腔镜精索静脉高位结扎术。术前，需叮嘱患者排空尿液，采用足高头低式仰卧体位，行全身麻醉，待患者进入麻醉状态后，于患者脐下做1 cm左右切口，置入气腹针、建立气腹。后再于脐部下方患侧麦氏点做一1 cm切口（双侧患者左右各一切口），自通路置入腹腔镜和手术用具，根据腹腔镜反馈影像学图像，观察、定位患者的精索血管束。后自侧脐韧带外侧腹股沟管内环上方1.5 cm处切开侧腹膜，游离精索静脉，切断、分离、结扎精索内动静脉，保护输精管及睾丸动脉，夹闭、切断曲张精索静脉，确认无出血后，术毕，缝合切口。

观察组行显微镜下精索静脉高位结扎术。采用仰卧体位，行硬膜外麻醉，待患者进入麻醉状态后，于患侧腹股沟外环口下端做一切口，牵引、分离精索，并挤出睾丸，对睾丸引带出的静脉、精索外静脉穿支进行显微镜下辨别确认，后行结扎、切断。切开精索外筋膜，同样在显微镜辅助下，辨别、确认，再钝性分离精索血管束，切断精索静脉，确认无出血后，术毕，缝合创伤。

两组患者术后遵医嘱适当给予抗生素治疗。

1.3 观察指标

（1）统计对比两组患者的围术期相关指标，包括不同手术治疗的手术时间、术中出血量及住院时间。（2）统计对比两组患者的生精能力，于术前、出院后6个月这两时间段，采集精液样本后，在显微镜下进行精子数量、精子密度、精子活力这三项指标数据的检测统计。（3）统计对比两组患者的性功能，于术前、出院后6个月这两时间段，借助国际勃起功能指数(International erectile function index, IIEF-5)调查问卷评估，其中12～21分、8～11分、≤7分分别表示轻度、中度以及重度勃起功能障碍。（4）统计对比两组患者的并发症，包括统计两组患者经不同手术方式治疗期间出现阴囊水肿、睾丸萎缩以及鞘膜积液的患者例数及其占比。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件处理相关数据，计量资料以（±s)方式表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。当P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

两组患者术中出血量均衡(P＞0.05)，观察组手术时间长于对照组，住院时间短于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较（±s）

表1 两组患者围术期相关指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P ＜0.05

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）观察组（n=25） 80.54±6.43 13.81±3.95 3.02±0.64对照组（n=25） 30.02±5.83* 14.03±4.12 3.50±0.69*t值 29.103 0.192 2.550 P值 ＜0.001 0.848 0.014

2.2 两组患者不同手术阶段的生精能力比较

两组患者术前的精子数量、精子密度、精子活力对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。出院6个月后，两组患者的精子数量、精子密度、精子活力检测值较术前均有不同程度提高（P＜0.05），且观察组患者精子数量、精子密度、精子活力检测值明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同手术阶段的生精能力比较（±s）

表2 两组患者不同手术阶段的生精能力比较（±s）

注：与术前比较，*P ＜0.05

组别精子数量（×106个）精子密度（×106/mL）精子活力（%）术前 出院6个月 术前 出院6个月 术前 出院6个月观察组（n=25） 23.55±3.12 42.07±3.56* 12.45±2.12 27.03±3.11* 48.64±4.31 58.88±4.53*对照组（n=25） 22.59±3.15 35.01±3.41* 12.55±2.15 25.01±2.98* 48.71±4.32 52.73±4.39*t值 1.082 7.160 0.165 2.344 0.057 4.874 P值 0.284 ＜0.001 0.869 0.023 0.954 ＜0.001

2.3 两组患者不同手术阶段的性功能比较

两组患者术前IIEF-5评分相对均衡（P＞0.05）；出院6 个月，两组患者的IIEF-5 评分均有明显提高（P＜0.05），且观察组患者的IIEF-5评分明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同手术阶段的性功能比较（±s，分）

表3 两组患者不同手术阶段的性功能比较（±s，分）

注：与术前比较，*P ＜0.05

组别 术前 出院6个月观察组（n=25） 15.46±1.52 17.98±1.08*对照组（n=25） 15.33±1.48 19.52±1.32*t值 0.306 4.514 P值 0.760 ＜0.001

2.4 两组患者并发症比较

观察组发生阴囊水肿、睾丸萎缩等并发症低于对照组(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症比较[n（%）]

3 讨论

精索静脉曲张是导致男性不育的常见病症，根据流行病学统计结果可知，青壮年男性发病率在10%～15%。原发性不育病症中，此病症发病率达30%～40%。继发性不育中，精索静脉曲张患病率高达69%～81%[6]。即此病症会对男性的生殖能力造成巨大影响，因此有生殖能力异样者，需重视精索静脉曲张的检查与诊治工作，以便于尽早控制病情，改善生殖能力[7]。

精索静脉曲张的常见临床治疗方式有药物治疗、手术治疗，此两种治疗方式均是以控制患者精索静脉曲张程度，改善患者精液质量为主要治疗目的。但一般情况下，药物治疗多适用于精索静脉曲张程度轻、精液质量无显著异常者。手术治疗中，精索静脉高位结扎术则是较常见的临床诊疗方式，以往多为传统开放手术方式，现多采用微创手术操作。根据手术辅助用具的不同，微创术式又分为腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉高位结扎术。此两种手术治疗方式具体实施情况不同，手术诊疗效果也有所不同。

本研究结果显示：（1）观察组患者手术时间长于对照组，住院时间短于对照组(P＜0.05)，而术中出血量对比，两组患者无明显差异。这说明显微镜精索静脉高位结扎手术治疗方式用于精索静脉曲张的治疗近期效果相对更佳，虽然会增加手术操作时间，但是能够控制术中出血量，加快患者术后恢复。原因如下，腹腔镜精索静脉高位结扎术主要是在腹腔镜辅助下，在患者腹部做2～3个切口，并自切口处置入手术用具及腹腔镜，再在腹腔镜辅助下对已出现病变的精索静脉进行夹闭、切断。显微镜下精索静脉高位结扎术则主要是在腹股沟韧带处做一切口，并自此切口处进行精索静脉进行分离牵引。虽然腹腔镜所致手术创伤已较小，但同显微镜精索静脉高位结扎手术治疗方式相比，其手术创伤相对更大、更多。因此，接受显微镜治疗的患者其术后所需住院时间相对更短，预后效果更好。韩家盛等[8]在一项关于62例精索静脉曲张手术患者的研究中，表明显微镜下精索静脉高位结扎手术治疗的操作时间虽然长于腹腔镜下精索静脉高位结扎术，但住院时间明显短于腹腔镜下精索静脉高位结扎术，且不会增加术中出血量。这同样佐证了本文观点。（2）观察组患者出院6个月后的精子数量、精子密度、精子活力检测值明显高于对照组（P＜0.05），提示显微镜下精索静脉高位结扎术相较于腹腔镜精索静脉高位结扎术更利于患者生精能力的恢复。这是因为显微镜对患者动脉脉搏、睾丸动脉等血管的辨别及影像学图像反馈更清晰，能进一步减少手术治疗对周围血管、组织的负面影响，对促进患者的术后恢复，促进患者生精能力的恢复均有积极影响。即显微镜精索静脉高位结扎手术治疗更能促进患者生精能力的恢复，这与相关前期[9-10]的研究结果一致。（3）观察组患者出院6个月后的IIEF-5评分显著高于对照组（P＜0.05），说明在精索静脉曲张患者中应用显微镜精索静脉高位结扎手术更利于减轻勃起功能障碍，改善患者的性功能，效果优于腹腔镜精索静脉高位结扎术。这与显微镜精索静脉高位结扎手术能够更好恢复患者的生精能力的原因大致相同，显微镜精索静脉高位结扎手术对患者造成的创伤更小、更轻，可尽量减少对动脉脉搏以及睾丸动脉等血管造成的损害，故而能够为患者术后性功能的恢复创造更为有利的条件。（4）观察组发生阴囊水肿、睾丸萎缩等并发症的患者总占比略低于对照组，提示显微镜下精索静脉高位结扎术在治疗安全性方面也较有保障。这是因为显微镜下操作能够清晰、准确辨认淋巴管，避免对其造成损伤，同时该术式也无需建立二氧化碳气腹，能够有效减轻对患者腔内脏器组织功能造成的干扰。因此，能够降低术后睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等各种并发症的发生[11-12]。但两组患者发生上述并发症的患者总占比无统计学意义，其原因可能与研究所选样本量较少有关。

综上所述，显微镜下精索静脉高位结扎术用于精索静脉曲张的治疗可取得更好的手术治疗效果，能帮助患者改善生精能力，促进患者生育能力以及性功能的恢复，并且其安全性也较有保障，值得临床应用。但是本实验也存在一些不足之处，在于时间较短，样本量较少，且受实验条件限制，只能进行基础的相关研究，日后可对本实验进行下一步的相关研究，为临床提供更合理的理论依据。