创伤弧菌脓毒症1例报道并文献复习

黄春兰， 贺月园， 吕桂桦

（柳州市人民医院检验科，广西 柳州 545001）

创伤弧菌（Vibrio vulnificus）是一种广泛分布于近海与江河口环境中的革兰阴性弧菌[1]，可致原发性坏死性筋膜炎和继发性血流感染[2]，人感染创伤弧菌的途径主要为生食被创伤弧菌污染的海产品和伤口接触。创伤弧菌脓毒症起病急、进展迅速、致死率高，合并休克、多器官功能衰竭的患者病死率高达50%[3]。本文介绍柳州市人民医院近期收治的1例因外伤导致创伤弧菌感染的脓毒症患者的临床特征，并进行文献复习。

1 病例资料

1.1 简要病史

患者，男，52岁，因“右上肢肿胀、疼痛、麻木29 h，于2019年8月3日凌晨2：00急诊入院。患者入院前48 h自觉有可疑动物叮咬， 7 d前右手食指被钢丝绞伤，长期居住海边城市，有长期饮酒史。患者入院就诊时急性痛苦病容，右上肢肿胀，以右前臂、右手肿胀为主，可见6～7 cm大量张力性水泡[图1（a）]，皮肤局部发红、破溃、肿胀、剧烈疼痛，右前臂肘关节远肢体皮温冰凉，右手指血运欠佳，食指、中指乌黑，肢端浅感觉减退，右桡动脉搏动未触及，左大腿可见皮下瘀斑，左下肢活动正常。入院后2 h急诊行右前臂骨筋膜室切开减压术[图1（b）]；并行右上肢血管探查术，术后张力性水疱迅速转为典型的紫色血性大疱，数小时内累及整个下肢[图1（c）]；12 h后右上肢坏死严重，蔓延到四肢，16：50急行右上肢截肢术，术后患者一直处于昏迷中。本例患者起病急、进展迅速，24 h内迅速出现血压下降、四肢瘀黑坏死及多器官功能障碍。该患者经抢救后治疗18 d，病情未见好转，因经济原因出院，出院后6个月死亡。临床诊断：（1）坏死性筋膜炎（创伤弧菌）；（2）脓毒性休克；（3）脓毒症（SOFA评分15分）；（4）右上肢骨筋膜室综合征；（5）多器官功能障碍综合征；（6）横纹肌溶解症。

1.2 实验室检查结果

患者白细胞计数于入院第8天达到峰值（61.70×109/L），后逐渐下降[图2（a）]；血红蛋白由正常值持续下降，至第3天后波动在60 g/L上下[图2（b）]；血小板计数入院前为78×109/L，入院第2天下降到8×109/L，经输血治疗，后期维持在（40～50）×109/L[图2（c）]；C反应蛋白入院后一直处于高水平，第8天后逐渐下到60～70 mg/L[图2（d）]；肌酸激酶和天门冬氨酸氨基转移酶于截肢后第4天达峰值，分别为 13 535 U/L和515 U/L [图2（e）、（f）]；总蛋白和白蛋白含量较低，分别维持在30～40和15～20 g/L；血气pH值7.08；入院时肌酐 420.4 μmol/L，尿素13.53 mmol/L，尿酸 649.6 μmol/L，住院期间一直高于参考区间上限；凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶、纤维蛋白（原）在住院期间一直高于参考区间上限。

1.3 病原学检查

8月3日，患者右上肢渗出液涂片镜下可见革兰阴性弯曲状杆菌，第2天在硫代硫酸盐枸橼酸盐胆盐蔗糖琼脂平板（广州迪景微生物科技有限公司）上形成菌落，呈绿色、中等大小、湿润的革兰阴性菌，在血平板和巧克力平板（郑州安图生物公司）上生长特点为灰色、中等大小、湿润菌落，触酶、氧化酶均阳性，采用VITEK 2 Compact自动化鉴定药敏仪（法国生物梅里埃公司）进行菌种鉴定，鉴定结果为创伤弧菌，鉴定率为99%。为进一步明确鉴定结果，采用基质辅助激光解吸电离飞行质谱仪（郑州安图生物公司）再次鉴定为创伤弧菌。采用VITEK 2 Compact自动化鉴定药敏仪配套的革兰阴性杆菌334药敏卡片（法国生物梅里埃公司）进行体外药物敏感性试验，最低抑菌浓度见表1。药物敏感性试验结果显示菌株对阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、多西环素、头孢呋辛、头孢他啶、头孢吡肟和阿米卡星敏感，对头孢西丁耐药。患者8月3—6日多次血培养均检出创伤弧菌，8月7日痰涂片查见真菌孢子；8月9日血、痰培养均培养出热带念珠菌；用药3 d后，外周血培养阴性。

图1 创伤弧菌感染临床特征

图2 各项实验室指标变化

1.4 影像学等其他检查

胸部X线示两肺感染，心脏形态、结构、心功能未见明显异常；心电图提示窦性心动过速T波改变。

1.5 治疗经过

患者入院后2 h行右前臂骨筋膜室切开减压术，术后给予利奈唑胺、哌拉西林-他唑巴坦钠抗感染等治疗；12 h后急行右上肢截肢术，术后予克林霉素0.6 g q8 h、青霉素320万U q12 h、奥硝唑0.5 g q6 h；病原学检查提示患者右上肢渗出液涂片为革兰阴性杆菌，更改药物为亚胺培南、西司他丁、青霉素、奥硝唑；第2天、第3天，患者右上肢渗出液和静脉血培养均培养出创伤弧菌，改用头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星、多西环素和万古霉素；第4天痰涂片检出真菌孢子，加用伏立康唑抗真菌治疗；第6天外周血和痰标本均培养出热带念珠菌，停用伏立康唑，改用米卡芬净继续抗真菌治疗至出院。

2 讨论

创伤弧菌是一种嗜盐、喜温的革兰阴性杆菌，与霍乱弧菌、副溶血弧菌同属弧菌属，有单鞭毛和荚膜，需氧和厌氧均能生长，广泛生存于淡水和海水的外环境和水产品中。1976年，HOLLIS等[4]首次从血液中培养、分离出该 菌；1979年，FARMER[5]将其命名为创伤弧菌；2006年，创伤弧菌被美国疾病预防控制中心列为三大致病性弧菌之一[6]。根据生化、血清学、遗传实验的差异和感染宿主的不同，创伤弧菌分为3种生物型：生物Ⅰ型，产吲哚[4]，通常表现为散发形式，人类感染几乎都是由生物Ⅰ型所致；生物Ⅱ型，不产吲哚[7]，是鱼类的重要病原菌，感染的主要对象是鳗鱼，也是人类条件致病菌；生物Ⅲ型，可引起人类伤口感染和菌血症，人感染途径主要为生吃牡蛎等海鲜、海鲜刺伤肢体或破损伤口直接接触海水[8]。

创伤弧菌感染主要有创伤感染（45.9%）、原发性脓毒症（43.1%）和胃肠炎（5.0%）[9-10]3种临床亚型。创伤弧菌脓毒血症主要流行于热带和亚热带沿海地区，美国[11]、欧洲各国[12]、亚洲多国均有报道[13-14]，我国主要流行于浙江沿 海[15-16]、台湾[17]和香港[18]等地。易感人群包括慢性肝病、恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征等免疫功能低下患者[19-22]。感染途径主要是生食或食用未彻底加热的贝类，特别是牡蛎，这已成为人感染创伤弧菌致死的主要原因。此外，伤口暴露于海水或被海鲜刺伤也是创伤弧菌感染的高风险因素。原发性创伤弧菌脓毒血症的临床特点有：（1）发病时间多为3～11月，急性发热伴畏寒或寒战；（2）受伤部位皮肤疼痛、肿胀，出现张力性水疱，并迅速转为典型的紫色血性大疱，数小时内可累及整个下肢，甚至躯干，逐渐形成溃疡，并迅速蔓延；（3）低血压、休克，迅速出现多脏器功能障碍；（4）生活在海边， 1周内有生食海鲜、海水接触史或肢体外伤史。

创伤弧菌脓毒症死亡风险因素主要与患者是否有肝病、休克、多处肢体损伤、入院至行外科手术时间、白细胞计数、血小板计数、pH值、白蛋白、乳酸、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酐、降钙素原、肌酸激酶、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间等有关。有研究发现，患者入院时的乳酸和肌酸激酶升高、血气pH值和白蛋白水平降低都提示患者预后较差[14，23]。本例患者术后肌酸激酶水平最高达13 535 U/L，入院时血气pH值7.08，白蛋白15～20 g/L，其预后不佳等医疗结局与上述报道相符。多项研究结果表明，早期的外科治疗，尤其是入院12 h内及时手术治疗能减少患者的死亡风险[24-25]，我国学者也建议对此类患者应尽早进行手术治疗[26-28]。

创伤弧菌对各种抗菌药物均敏感，美国疾病预防控制中心推荐以三代头孢菌素联合四环素类药物作为治疗创伤弧菌感染的推荐方案[29]。但近年来越来越多的研究结果表明，全球范围内创伤弧菌对多种抗菌药物存在不同程度的耐药[30]。2018年，《创伤弧菌脓毒症诊疗方案》建议，诊断成立1 h内应尽快静脉使用敏感抗菌药物治疗，推荐早期、足量使用三代头孢菌素（头孢哌酮等）联合喹诺酮类药物（左氧氟沙星等）治疗7～10 d[31]，感染中晚期或严重感染时四环素类药物、亚胺培南西司他丁疗效较差，三代头孢菌素联合喹诺酮类药物治疗效果最佳。不推荐单独使用亚胺培南西司他丁、多西环素治疗，有研究发现喹诺酮类药物疗效优于四环素类药物[32]， 也有研究报道头孢类联合喹诺酮类药物疗效 更佳[33]。

创伤弧菌脓毒症较容易被误诊为蜂窝组织炎、大疱性皮肤病、下肢血栓性疾病、糖尿病足等疾病，所以病原学检查非常重要，一旦发现此类感染，急行病灶标本快速革兰染色涂片检查和培养，快速革兰染色涂片可在10 min内确定是哪类细菌感染，帮助临床快速诊断和确定治疗方向，给抢救赢得宝贵的时间。创伤弧菌感染具有很高的致死率，因此切断感染源，保护易感人群极为重要。对沿海地区和喜欢生食海产品的人群，应积极宣教勿生食海鲜，有伤口时勿接触海水。喜欢吃海产品的人群，冷藏、冷冻、低或中温巴氏杀菌后烹饪饮食，可以有效降低创伤弧菌感染的风险。接触海鲜或海水后，如出现发热、皮肤受损或低血压、下肢感染等症状，应警惕创伤弧菌感染，及时到医院进行处理。创伤弧菌脓毒症进展凶猛，病死率高，一旦感染，其救治需要急诊、重症、检验、护理、药学等多个学科联合。