糖尿病纹状体病的临床特点(附1例报告)

张亚洁，樊红彬，胡朋，来青伟，李青云，耿耿，耿德勤

糖尿病纹状体病(DS)是一种罕见且危及生命的神经系统疾病。DS的患病率为1/100000，极易误诊[1]。非酮症性高血糖、偏侧舞蹈症及影像学的特异性表现对其诊断帮助极大[2]。早期认识和适当的治疗有利于预后。现报道1例不伴有偏侧舞蹈症状的DS患者的临床资料，以期提高对该病的认识。

1 临床资料

患者男性，80岁，汉族。2021年10月15日因“头痛伴四肢乏力1 d”入院。患者1 d前无明显诱因下出现头部持续性闷痛伴四肢乏力。入院前4 h患者独自外出被家属寻回后送入我院急诊就诊，患者对外出活动过程回忆不全。拟“脑血管病”收入我科。既往2型糖尿病病史十余年，不规则注射胰岛素降糖，血糖控制不佳。“右眼白内障”手术史，术后恢复可；胆结石病史数年，未予特殊治疗。个人史、家族史无特殊。入院查体：平车入病房。体温36.8 ℃，心率84次/min，呼吸20次/min，BP 142/98 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),昏睡，言语含糊，定向力检查不合作。双侧瞳孔等大不等圆，右侧瞳孔形状不规则，对光反射存在。两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射存在。双下肢肌力Ⅳ级，双上肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，未见四肢不自主活动。腱反射(+)，双侧Rossolomo征(-)，Babinski征(-)。感觉检查不合作。颈软，脑膜刺激征(-)。认知功能检查无法完成。心肺腹检查未见异常。辅助检查(2021年10月15日)：血糖30.5 mmol/L，尿酮体(-)。ECG窦性心动过缓，P波增宽，完全性右束支阻滞，继发性T波改变。头颅CT示右侧尾状核头、豆状核密度稍高影。两侧侧脑室旁、基底节区、放射冠区及半卵圆中心示多发斑点状低密度影(图1)。头颅MRI(2021年10月17日)示右侧豆状核短T1、短T2信号影。双侧额顶颞叶、半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、脑干、胼胝体多发斑点状长T2、长T1信号影，DWI未见异常高信号(图2)。头颅磁敏感加权成像(2021年10月17日)示脑实质内未见明显异常信号影，右侧基底节异常信号考虑钙盐沉积可能(图3)。予以控制血糖、补液治疗。随着血糖水平的控制，患者的临床症状明显改善，至出院时(2021年10月27日)患者症状完全消失。

图1 入院当天头颅CT 右侧尾状核头(红色箭头)及豆状核(黄色箭头)密度增高影，无水肿效应或病灶周围低密度 图2 入院后48 h头颅MRI 右侧豆状核(黄色箭头)T1序列片状高信号，T2序列等信号、DWI序列纹状体区无弥散异常 图3 头颅磁敏感加权成像 纹状体区未及明显异常

2 讨 论

DS是一种命名不明确、概念不统一的罕见疾病，曾被描述为糖尿病非酮症舞蹈症、非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症、舞蹈-高血糖-基底节综合征等。1960年Bedwell首次报道了糖尿病伴发偏侧舞蹈症的患者[2-3]，2017年Das等[4]首次报道了不伴有舞蹈症状的DS患者。本病亚裔人群多发，世界范围内目前报道最多的国家或地区分别为中国台湾、日本、中国、韩国、美国。男女患病比例为1∶1.7，平均患病年龄为(67.6±15.9)岁[1]。经血糖控制、对症治疗后预后良好，少数患者可复发。

DS病因未明。目前有学者[1,5]提出四种假说：微出血、矿物质沉积(钙或镁)、脱髓鞘及脑梗死伴星形细胞增多等，但尚无定论。目前报道的一百余例病例中支持微出血或慢性血管闭塞机制的占多数[6-7]。少数患者尸检组织学改变表现为神经元丢失、胶质增生和反应性星形胶质细胞增多等。

DS的临床表现各异，97.7%的DS患者出现舞蹈样的不自主运动症状，其中88.1%的患者表现为偏侧舞蹈症，9.7%的患者伴有双侧舞蹈症。仅2.3%的患者不伴有舞蹈样症状。目前的研究结果[8]表明，DS的不自主运动主要累及单侧肢体，少数患者累及双侧肢体。也有患者起病时表现为口腔运动障碍和做鬼脸等。在舞蹈症发作前可伴有先兆症状包括胸痛、肩痛、头痛、步态不稳、偏瘫、嗜睡、眩晕、昏厥等。现有报道的数例不伴有舞蹈症的DS患者表现为意识障碍、肢体无力、构音障碍、吞咽困难等[9-10]。

大多数DS患者有长期的血糖增高史，起病时平均血糖414 mg/dl(23 mmol/L)，平均糖化血红蛋白13.1%。血酮体或尿酮体大多阴性。CT和MRI是发现DS的最重要的影像学检查方法，几乎所有的患者影像学均提示纹状体受累。患者头颅CT表现为纹状体高密度影，MRI可见纹状体区T1序列高信号。其中以孤立的壳核和壳核-尾状核共同受累最常见[1,11]。约六分之一的患者CT和MRI T1序列结果不一致，回顾性研究[1]表明MRI对DS敏感度更高。

DS的诊断要点：(1)非酮症性高血糖；(2)纹状体CT高密度影、MRI T1序列高信号；(3)伴或不伴偏侧(双侧)舞蹈症。鉴别诊断：DS需要与高血压性脑出血、基底节钙化、遗传性疾病(如结节性硬化、神经纤维瘤病、Fahr病)、自身免疫性脑炎、代谢疾病(如Wilson病、低血糖昏迷、肝性脑病)，中毒性脑病(如锰中毒、一氧化碳中毒)和脑缺血(如纹状体梗死、心脏骤停后脑病)等鉴别。病史、实验室检查及影像学检查有助于诊断。

DS早期诊断、尽早治疗对改善预后、减少复发很重要。临床症状随着血糖的控制而好转或消失。症状轻且为初次发病者，仅控制血糖就可痊愈[12]。故疾病早期应早期积极控制高血糖，适当补液以纠正潜在的代谢失衡；约四分之一的患者通过血糖控制成功后症状消失[1]。对于伴有舞蹈症的患者单纯降糖后症状控制不佳时可选择抗精神病药物、GABA受体激动剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和多巴胺耗竭剂[12]。氟哌啶醇是治疗DS舞蹈症最常见的单一治疗药物，其次是利培酮和氯硝西泮。其他抗舞蹈症药物包括硫必利、喹硫平、地西泮和丙戊酸钠。一般来说，大多数患者症状在血糖控制后数天至数周后完全消失，有近五分之一患者复发。

本例患者病程中表现以意识水平下降、肢体无力为主要表现。急性起病，无感染、外伤史，既往无肝肾疾病、毒物、药物滥用史，无颅高压表现，结合血常规、生化、头颅CT表现暂时不考虑蛛网膜下腔出血、颅内占位、感染、脱髓鞘疾病、肝性脑病、肾性脑病、中毒性脑病等。患者头颅CT提示豆状核高密度影，进一步完善MRI提示豆状核T1序列高信号。需要想到多种机制可导致T1序列上纹状体高信号，包括高血压性脑出血、基底节钙化、低血糖昏迷、慢性肝性脑病和脑缺血等。但是除高血压脑出血外，纹状体病变多为双侧。而高血压脑出血的显著特征是其往往存在占位效应并累及内囊。结合患者入院时高血糖状态、特征性影像学表现诊断为DS。且由于壳核从运动皮质接收神经元输入参与运动功能，尾状核从前额皮质接收神经元输入，参与认知和精神功能。目前认为苍白球主要与非陈述性记忆有关[13]。患者起病时头颅CT提示尾状核及豆状核异常信号，与其受累后的意识下降为主的临床表现相符合。进一步完善SWI检查患者未见微出血，提示本患者起病与微出血机制不相符合。入院后积极控制血糖、补液后症状完全消失。

综上所述，对于伴或不伴有舞蹈症的血糖控制不佳的糖尿病患者，其影像学提示单侧或双侧纹状体区特征性病变时需要考虑到DS的可能。尽早控制血糖并对症治疗将显著改善患者预后。