原发性卵巢平滑肌肉瘤1例并文献复习

尚荣华，曹晨

（1.江汉大学医学院，湖北 武汉 430056；2.武汉市中心医院妇产科，湖北 武汉 430014）

原发性卵巢平滑肌肉瘤（primary ovarian leiomyosarcoma，POLMS）极为罕见，占所有卵巢恶性肿瘤的0.1%［1-3］。多数病例临床症状不典型，恶性程度高，预后差［4］。由于其罕见性，疾病的病因、组织发生及最佳治疗方案仍不确定。

本文回顾性分析了2020年12月29日华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院收治的1例POLMS患者的临床表现、病理特征及其诊断，结合文献复习，旨在为今后对此罕见病的诊疗提供参考。

1 临床资料

1.1 基本资料

患者，女，77岁，因“腹痛10天，发现盆腔包块2天”于2020年12月29日就诊于武汉市中心医院妇科。患者10天前无诱因出现右中腹持续性轻微胀痛，纳差，无发热，无呕吐，近五日大便稀溏，每日2次。小便次数增多，夜尿频繁。体力体重无明显改变。既往史：有高血压病史10余年，结核病史60年。否认卵巢肿瘤病史，否认家族肿瘤病史。月经史：既往月经规律，绝经25年，绝经后无异常阴道流血流液，G5P3A2。体格检查示：无贫血和消瘦。外阴发育正常，阴道通畅，宫颈萎缩，尚光滑，盆腔可触及一巨大类圆形包块，上缘平脐，质硬且活动度差，子宫及双侧附件触诊不清。

1.2 术前辅助检查

1.2.1 影像学检查盆腔彩超提示左侧附件区可见一混合回声，大小约19.0 cm×9.5 cm×15.0 cm（图1）；全腹CT均提示下腹部巨大实性软组织密度影肿块影，大小约19.7 cm×14.3 cm×9.0 cm（图2）。下腹部MRI示：下腹部囊实性肿块影，大小约19.0 cm×10.5 cm×14.0 cm，信号混杂，边缘尚清。肿块下缘与子宫底分界欠清晰；双侧卵巢显示不清；盆底血管迂曲增粗（图3）。

图1 下腹部彩超图像Fig.1 Color ultrasound image of the lower abdomen

图2 下腹部CT图像Fig.2 CT image of the lower abdomen

图3 下腹部MRI图像Fig.3 MRI image of the lower abdomen

1.2.2 血清肿瘤标志物肿瘤标志物检查提示：CA15354.10 IU/mL（正常范围：0～31.3 IU/mL）；CA7241.79 IU/mL（正常范围：0～6.9 IU/mL）；AFP 1.84 ng/mL（正常范围：0～8.78 ng/mL）；CA1992.57 U/mL（正常范围：0～37 U/mL）；CA1259.00 U/mL（正常范围：0～35 U/mL）；CEA 1.29 ng/mL（正常范围：0～5 ng/mL）。

1.3 治疗方式

行剖腹探查术，术中见：左侧卵巢肿瘤增大，约20.0 cm×16.0 cm×16.0 cm，左侧输卵管迂曲冗长，左侧卵巢与部分降结肠肠管、乙状结肠肠管及肠系膜广泛致密粘连，无界限。大网膜、胃、肝、脾、肾、横隔、肠、膀胱表面光滑未见结节，双侧输尿管未见扩张，蠕动好。

术中快速冰冻切片示：盆腔恶性间叶源性肿瘤。高位断扎骨盆漏斗韧带，行全子宫双附件切除、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。将肠管及肠系膜自左侧卵巢剥离，见肿瘤侵及部分肠管浆膜层及肠系膜，肠系膜粘连处取活检。

1.4 病理诊断

术中留腹腔冲洗液未见肿瘤细胞（图4）。术后病检示：左侧卵巢恶性间叶源性肿瘤（图5），符合平滑肌肉瘤（局部呈上皮样亚型及炎症性亚型形态）。免疫组化：H-Caldesmon（+）（图6）、Calponin（+）、结蛋白（Desmin）（+）、平滑肌肌动蛋白（SMA）（+）、肌特异性肌动蛋白（MSA）（+）、波形蛋白（Vimentin）（+）；盆腔淋巴结呈反应性增生，肠系膜病灶平滑肌肉瘤累及，免疫组化：Vimentin（+）、Calponin（+）、H-Caldesmon（+）、Desmin（-）。

图4 腹腔冲洗液病理检查图像HE 400×Fig.4 Pathological examination image of abdominal rinse fluid（HE 400×）

图5 盆腔肿瘤病理图像HE 100×Fig.5 Pathologic image of the pelvic tumor（HE 100×）

图6 H-Caldesmon免疫组化图像DAB 100×Fig.6 H-Caldesmon immunohistochemical image（HE 100×）

患者术后恢复可，诊断为左侧卵巢平滑肌肉瘤IIIB期，术后患者转肿瘤科进一步综合治疗。

2 讨论

2.1 临床特点

本病主要发生在绝经期女性［4］，但在青少年中也有报道［5］。与上皮性卵巢癌类似，POLMS初期症状不明显且无特异性。肿瘤通常为单侧［6-7］，当肿瘤较大时，可能出现下腹痛、二便习惯改变、部分患者表现为双侧肾积水和尿失禁［2，6］。由于其早期症状不明显且缺乏特异性血清肿瘤标志物，多数患者诊断时已为晚期，常转移到肺和肝脏［2，6］。国际妇产科学联合会（FIGO）按照上皮性卵巢肿瘤的分期来对卵巢平滑肌肉瘤进行分期［8］，相比于上皮性卵巢癌和子宫肉瘤，POLMS预后更差［3］。本文报道的病例为77岁老年女性，因盆腔包块就诊，伴右中腹持续性轻微胀痛，纳差，大便稀溏，小便次数增多，夜尿频繁，多为瘤体增大后的压迫症状。

2.2 病理特征

POLMS的组织来源尚不明确，研究认为POLMS可能起源于血管、卵巢韧带或卵巢间质等处的平滑肌组织［9］。POLMS的病理特征是嗜酸性梭形细胞呈螺纹状排列，细胞核扩大，细胞中到重度异形，排列成束状或片状；细胞核呈长梭形伴钝圆末端，胞浆稀少。其他组织学特征为细胞异型性，出现凝固性坏死，核染色质密集浓染且核分裂象增多，通常是非典型的有丝分裂［10］。免 疫 组 化 检 测POLMS显 示，Desmin、SMA、H-Caldesmon呈 弥 漫 性 强 阳 性［11-12］，此 外，p53、Bcl-2、Ki-67、CD34、雌激素和黄体酮受体也可能出现阳性［1，10-11，13-15］，而S-100、细胞角蛋白和c-kit为阴性［16］。

Desmin、SMA常表达于平滑肌肿瘤，H-Caldesmon是一种细胞骨架相关的肌动蛋白结合蛋白，是更特异的肌源性标记。Vimentin和H-Caldesmon阳性符合间充质肿瘤细胞的特征［17］。一项研究发现，H-Caldesmon的弥散染色仅出现在平滑肌肉瘤中。检测平滑肌分化时，即使Desmin或α-SMA免疫组化阴性，H-Caldesmon也被认为是另一个可靠的标记［18-19］。

本文报道的病例中，免疫组化Desmin、SMA、Vimentin和H-Caldesmon呈阳性，符合POLMS的免疫组化特点。

2.3 诊断及鉴别诊断

POLMS的超声影像学检查有一定的局限性，不能显示肿瘤的整体特征以及肿瘤与骨盆正常卵巢静脉的关系。这些局限性可能是由于上覆的肠，肿块的范围，或超声方式的深度分辨率的限制［8，20］。CT在显示肿瘤的高强化和坏死特征方面优于超声，对诊断平滑肌肉瘤具有特异性，低衰减区代表的凝固性坏死，或罕见的由弥漫性坏死引起的囊性肿块［21］。在MRI图像中，肿块在T1加权像上与肌肉呈等信号，在T2加权像上呈不均匀高信号［22］。

在本例中，患者瘤体大，肿瘤质地不均，实性软组织偏左，右边为囊变部分。CT示肿瘤密度不均匀，瘤体外侧有环形高密度影，中间成分不均，低密度影显示坏死。MRI的弥散加权成像显示受阻，表明瘤体细胞生长密集，自由水分少，瘤体实性部分增强后形成高信号。

POLMS没有特异性的肿瘤标志物［8］，其诊断主要基于组织病理学与免疫组化［23］。病理诊断中的一个重要因素是有丝分裂计数的评估。在存在显著异型性的情况下，有丝分裂指数≥5/10高倍视野（high power field，HPF）的有丝分裂象是诊断平滑肌肉瘤的指导原则［14］。用于诊断平滑肌肉瘤的主要免疫组化标志物有：Desmin、Vimentin、SMA、S-100和H-Caldesmon［3，8，14］。

本文报道的患者为高龄IIIB期POLMS患者。其CA15354.10 IU/mL（正常范围：0～31.3 IU/mL）异常升高，其他肿瘤标志物均在正常范围内。病理切片中，细胞核异型性明显，核分裂象增多。免疫组化Desmin、SMA为阳性，提示肿瘤有肌源性来源。Vimentin和H-Caldesmon呈阳性，符合间充质肿瘤细胞的特征。其原发灶及转移灶的免疫组化结果均符合POLMS的免疫组化特点。

POLMS应与实性和多房性卵巢病变如卵巢纤维肉瘤、卵巢未成熟畸胎瘤、卵巢恶性中胚叶混合瘤等相鉴别［24］。据报道，免疫组织化学染色可用于鉴别POLMS与其他梭形细胞肿瘤（如纤维肉瘤或纤维瘤）［23，25］。其中MSA、Desmin、Vimentin和p53免疫组织化学染色是最有效的鉴别因素［23，26］。POLMS与卵巢纤维肉瘤，两者在镜下形态相似，但平滑肌肉瘤胞核两端钝圆，可通过与肌源性相关的免疫组化指标（如Desmin）进行鉴别［27］。POLMS与卵巢恶性中胚叶混合瘤，后者较前者除了有肉瘤成分外还含有癌成分，可据此加以鉴别［28］。POLMS与卵巢未成熟畸胎瘤相比，后者含有多个胚层来源的组织，而前者组织单一［29］。POLMS与转移性的胃肠道间质瘤可以通过CD117、DOG-1加以鉴别［30］。

由于这种疾病的罕见性，目前还没有确定的卵巢平滑肌肉瘤的标准治疗方法。一线治疗方案是手术，分期及手术范围同其他上皮性卵巢癌［11，23］。辅助治疗包括化疗和放疗，但是其有效性尚未得到证实［8，11］。

综上所述，POLMS发病率低，恶性程度高，预后差且早期诊断困难。提高POLMS的诊断与治疗水平，寻找更合理的治疗方式仍需更多的临床研究。