1例诊断困难的自身免疫性胰腺炎病例报告

高雅，杨小妹，杨文欣，高俊茶

（1.华北理工大学研究生院，河北 唐山063000；2.河北省人民医院消化内科消化内科，河北 石家庄050000；3.河北北方学院研究生院，河北 张家口075000；4.河北医科大学研究生院，河北 石家庄050000）

0 引言

自身免疫性胰腺炎是一种少见且极易误诊的疾病，随着检查手段的增多和临床医师对该病认识的提高，自身免疫学胰腺炎有增多趋势，但该病诊断仍存在一定的难度，尤其是对于临床表现及影像学表现不典型者诊断更加困难。目前国内关于自身免疫性胰腺炎的病例报道很少，且以往病例多有典型的临床表现和影像学表现或诊断依据，现将1例我科遇到的诊断困难的自身免疫性胰腺炎病例报告如下。

1 病例摘要

（本病例患者已签署知情同意书）患者，男性，70岁，退休人员。主因间断腹痛、腹胀伴尿色加深10余天入院。患者10余天前出现上腹痛，位于中上腹，呈阵发性，疼痛评分3分，疼痛不向他处放射，伴有腹胀，曾口服“阿嗪米特、枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊、荆花胃康”治疗，腹痛减轻，但仍有腹胀，无发热，伴有尿色加深呈茶水样，无大便颜色变浅。曾于社区卫生院查肝功能：ALT593.75U/L、AST324.65U/L、ALP400.55U/L、γ-GT652.9U/L、TBIL37.28μmol/L、DBIL20.81μmol/L。为求进一步诊治，以“肝功能异常”收入我科。

既往史：1天前自行测血糖发现血糖升高，目前服用阿卡波糖降糖治疗。高血压病史10年，口服苯磺酸左旋氨氯地平治疗，血压控制可；3年前行心脏搭桥手术，口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片治疗。4个月前体检查肝功能正常。否认肝炎、结核病史，无饮酒、吸烟史。

入院查体：生命体征平稳，神清，巩膜轻度黄染，皮肤无黄染，胸部前正中线可见长约25cm手术瘢痕，心肺未见异常。腹膨隆，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，未触及包块。移动性浊音阴性，肝区肾区无叩痛。肠鸣音正常。双下肢无水肿。

2 诊疗经过

（2021-07-15） 肝 功 能：ALT 373U/L，AST 213U/L，γ-GT 649.6U/L，ALP 384.4U/L，TBIL 35.8g/L，DBIL 9.9g/L，空腹血糖 9.15mmol/L；肿瘤标志物：CA199 90.17U/mL；淀粉酶 88U/L，血尿便常规及凝血无异常；腹部CT平扫提示胆总管中上段扩张，胆总管下段显示不清。胆囊增大，肝内胆管轻度扩张。胰腺无异常（见图1）。患者肝功能异常，考虑存在肝损伤，但病因不明，且伴有胆酶、CA199升高及胆管扩张，应警惕有无胆管结石及胆管恶性肿瘤，需进一步完善腹部增强CT及肝胆胰 腺MRI和MRCP等检查。暂给予保肝、抑酸等治疗。

图1

（2021-07-16）CA199 111.6U/mL，肝 功 能：ALT 548U/L，AST 474.3U/L，γ-GT 981.5U/L，ALP 490.5U/L，TBIL 46.4g/L，DBIL 19.7g/L；腹部增强CT提示胆总管中上段扩张，胆囊增大，壁不厚，胆囊内未见阳性结石影，胆总管下段显示不清，肝内胆管、胆总管及胆囊管扩张。胰周脂肪间隙欠清晰（见图2）。患者腹痛、腹胀较入院前好转，但经保肝治疗后，ALT、AST 未见明显下降，且γ-GT、ALP显著升高，CT提示胆总管下段梗阻可能，但患者胆红素升高不明显，目前病因不详，综合分析考虑肝损伤可能由胆管梗阻所致，为继发，需进一步检查明确梗阻的病因；结合患者的临床表现和腹部影像学检查可除外胆管结石。因患者心脏搭桥手术不能行MRI检查，进一步行超声内镜检查评估有无胆管肿瘤及免疫相关疾病。

图2

（2021-07-21）超声内镜（EUS）提示胰腺钩突部见一低回声团块，病变内部回声不均，边界欠清，病变包绕胰头部胰胆管，病变处胰管显示不清，胆总管胰腺段显示不清。考虑为胰腺钩突低回声病变，局灶型自身免疫性胰腺炎？胰头癌？（见图3）。患者因服用阿司匹林肠溶片未行胰腺组织穿刺病理检查。目前考虑自身免疫性胰腺炎及胰腺癌可能性大。大多数自身免疫性胰腺炎患者血清IgG4增高，且常伴有胰腺外其他器官受累，例如胆管、涎腺、颌下腺、甲状腺等，因此需进一步查IgG4、颌下腺及甲状腺超声。

图3

（2021-07-22）抗核抗体 1:100，抗核抗体谱无异常；IgG 21.56g/L（参考值8.6-17.4 g/L），IgG4 5046.9mg/L（参考值39.2-864.0 mg/L）；颌下腺超声提示双侧颌下腺弥漫性病变，双侧颌下腺周围淋巴结可见。甲状腺超声提示甲状腺左、右叶结节TI-RADS 2-3类，双侧颈部淋巴结可见。该患者存在胰腺外受累情况，且IgG、IgG4升高（IgG4大于正常值2倍上限），考虑自身免疫性胰腺炎可能，但仍需与胰腺恶性肿瘤鉴别，建议患者停用阿司匹林1周后行EUS引导下穿刺活检，但患者及家属商议后拒绝一切有创操作。本例影像学不典型，无组织学依据，仅有IgG、IgG4升高及胰腺外器官受累表现，暂不能诊断自身免疫性胰腺炎，为明确诊断，可进一步采用诊断性激素治疗。

（2021-07-27）经充分告知争得患者同意后，决定行诊断性激素治疗，但需排除胰腺癌，疗程不超过2周[1]。患者于2021-07-27行糖皮质激素治疗（醋酸泼尼龙片40mg/d，口服）。

（2021-08-02）患者经激素治疗7天后，腹痛、腹胀症状已消失，皮肤及巩膜无黄染，小便颜色恢复正常，复查肝功能：ALT 135.6U/L，AST 22.3U/L，γ-GT 787.5U/L，ALP 384.6U/L，TBIL 15.5g/L，DBIL 4.4g/L；复查CA199 49.35U/mL；复查免疫球蛋白G 19.74g/L；对比激素治疗前各项化验指标（见表1），肝功能、免疫球蛋白、CA199及其他指标均有所改善，说明患者对激素反应敏感，治疗有效，可以确诊为自身免疫性胰腺炎。目前患者病情平稳，无特殊不适，于2021-08-03出院。

3 随访与效果评价

患者出院后遵医嘱继续口服糖皮质激素治疗，未再出现黄疸、腹痛等不适症状。根据梅奥医学中心建议激素起始剂量为40mg/d（4周），7周内减至 5mg/d，11 周后停药[2]。

（2021-08-18激素应用22天）患者自出院后无特殊不适，复查肝功能：ALT 28.2U/L，AST16.8U/L，γ-GT 301.5U/L，ALP136.5U/L，TBIL 26.1g/L，DBIL 4.8g/L；CA199 32.72U/mL；经半月的激素治疗，对比患者入院时化验指标均较前减低（见表1），CA199已恢复正常，再次说明激素治疗有效，患者对激素反应效果好，继续应用激素治疗。

（2021-09-16激素应用51天）患者于我院复查肝功能：ALT 31.7U/L，AST23.7U/L，γ-GT64.3U/L，ALP57.8U/L，TBIL 22.8g/L，DBIL 4g/L；腹部增强CT提示胆总管下段显示不清，胆总管中上段及肝内胆管扩张较前减轻；胰周脂肪间隙欠清晰。结合之前检查结果，患者肝功能基本正常，γ-GT只轻度高于正常值（见图5），且影像学显示胰腺、胆囊、胆管扩张均较前缩小（见图4），说明激素治疗有效，当前应继续服用激素维持治疗，定期随访。

图4

图5 肝功能及CA199的变化

4 讨论

自身免疫性胰腺炎（AIP）是由免疫系统介导的一种特殊类型的慢性胰腺炎。其发病率较低，约为0.9/10万，呈全球散发[3]，但近年来关于AIP的报道逐渐增多，AIP也越来越多的引起人们的重视。其病理表现主要为淋巴浆细胞浸润及胰腺组织纤维化，同时可伴有大量IgG4阳性细胞浸润[4]。临床表现主要为梗阻性黄疸及腹部不适[5]，除了胰腺受累外，部分患者还合并有其他器官受累，例如胆管、涎腺、肾脏、肝脏、新发糖尿病等[6]。对于AIP的诊断目前主要以2011年国际胰腺协会通过的AIP国际共识为诊断依据[7]，主要包括影像学、组织学、实验室检查、激素反应及胰腺外表现。其中影像学是重要的诊断依据，超声内镜引导下穿刺活组织检查是诊断AIP的金标准[8]。IgG4是诊断该病的重要参考指标之一。下列任何一项均可诊断AIP：A.胰腺呈典型的组织病理学改变；B.典型影像学征象+血清IgG4水平升高或典型胰腺外器官受累表现；C.非典型的影像学征象+血清IgG4水平升高和(或)其他脏器中出现lgG4阳性细胞+除外胰腺肿瘤+激素疗效显著[9]。

本例诊断存在一定的困难，该患者并无典型的临床表现，仅表现为巩膜的轻度黄染，腹痛、腹胀程度较轻且非持续性；影像学无典型的胰腺弥漫性增大，仅表现为胆管轻度扩张。超声内镜下仍难以区分AIP与胰腺癌，且患者拒绝接受一切有创检查，无法得到组织病理学依据，给诊断带来了很多困难。仅凭新发糖尿病、IgG、IgG4升高及胰腺外器官受累，尚不能明确诊断为AIP，为此，我们不得不进行诊断性激素治疗，以便明确诊断。激素治疗1周后患者胰腺表现迅速缓解，且相关症状消失，说明激素治疗有效，可以明确诊断为AIP。因此对于诊断不明确的病人，在无其他辅助检查可以明确诊断时，可以选择诊断性激素治疗，但需排除胰腺癌，治疗不得超过2周，复查评估各项指标以支持AIP诊断[1]。

自身免疫像胰腺炎在临床上很容易与胰腺癌及胆管癌混淆，给诊断带来了很大的困难。胰腺癌不仅病灶位置隐蔽，且病情进展迅速，多表现为腹部不适、黄疸以及消化道的症状，影像学上与AIP极其相似，但肿瘤的形态多不规则，密度不均[10]。通常需要接受手术配合放化疗治疗。胆管癌的发病同样隐匿，大多数伴有肿瘤标志物CA199的升高以及梗阻性黄疸，影像学表现为胆管的扩张和周围淋巴结的肿大[11]。这两种疾病与AIP的表现都十分相似，但AIP病程进展较慢，且预后相对较好。

本病例是不典型的AIP，临床表现及影像学表现均不典型，仅有血清IgG4升高，且无组织病理学依据，在采取诊断性激素治疗后，方能确诊。由于该病例不典型，且AIP发病率低，临床上少见，笔者相关知识储备不足，未能及时想到此病，在诊断过程中走过一些弯路。因此遇到相似症状或伴有其他系统症状的患者时，需要临床医生考虑到AIP的可能，多方面进行相关辅助检查以明确诊断，减少误诊、漏诊的情况。