横断疝囊联合腹腔镜全腹膜外疝修补术治疗老年阴囊疝临床疗效分析

叶 春，马 锐，王晓欢，贾立辉，张 成

北部战区总医院 1.普通外科；2.医疗保障中心，辽宁 沈阳 110016

腹股沟疝在腹壁疝中常见且多发，老年人发病率较高，并以阴囊疝居多。60 岁人群发病率高达到1.1%［1］，主要由老年人由于肌肉松弛萎缩、腹壁肌肉分部不均衡及薄弱、有泌尿系统疾病致排尿困难、常年便秘等病因，导致的腹压增高所致。腹腔镜腹股沟疝修补术已成为治疗腹股沟疝的常用术式。考虑发病年龄、复发率、合并症等因素，术式及入路的选择尤为重要。依据腹腔镜的入路不同，可分为全腹膜外疝修补术（total extrapentioneal repair，TEP）、腹腔内网片植入术及经腹腹膜前腹腔镜疝修补术。其中，TEP 有对腹腔干扰小、局部的解剖直观、并发症较少、操作空间宽泛、手术适应证广等优点［2］。本研究旨在探讨TEP 术中应用两种疝囊处理技术治疗老年阴囊疝的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院2019年3 月至 2021 年6 月收治的148 例老年男性单侧阴囊疝患者的临床资料。按疝囊处理技术分为剥离组（n=70）与横断组（n=78）。剥离组患者年龄范围60～82 岁，年龄（65.35 ±5.62）岁；疝环直径（2.26±0.23）cm；疝囊长度（7.78±2.65）cm；合并2 型糖尿病 10 例，冠心病 9 例，高血压 24 例，前列腺增生 41 例，便秘25 例。横断组患者年龄范围61～84 岁，年龄（64.65±4.58）岁；疝环直径（2.38±0.37）cm；疝囊长度（8.03 ±3.58）cm；合并2 型糖尿病8 例，冠心病12 例，高血压26 例，前列腺增生38 例，便秘21 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者符合《成人腹股沟疝诊疗指南（2012 年版）》诊断标准；（2）均行TEP 术，疝内容物坠入阴囊；（3）无明显手术禁忌证；（4）耐受全身麻醉。排除标准：（1）心、肝、肾等重要脏器功能不全；（2）合并凝血功能障碍、恶性肿瘤；（3）合并急性感染性疾病者；（4）腹部既往无手术史。

1.3 手术方法 患者均采用全身麻醉，手术按《腹股沟疝腹腔镜手术的规范化操作指南》的步骤完成。取平卧、头低脚高、患侧高位，初建立腹膜前间隙应用逆向穿刺［3］，脐缘下方纵行1 cm 切口，进入腹直肌后鞘前间隙，采用纱布拓展此空间后，利用中弯钳倒刺出皮肤切口，中侧位“拳”间距置入相应 5 mm、5 mm、10 mm Trocar，继续分离扩大腹膜前间隙，探查腹股沟区域。先进行Retzius 间隙分离直至耻骨联合后，后进行 Bogros 间隙分离至髂前上棘水平。剥离组自内环开始游离疝囊，直至完全游离整个疝囊，精索腹壁化6～8 cm。见图1。横断组精索腹壁化6～8 cm，距内环口下方1 cm 左右缝闭疝囊，远侧横断旷置，彻底清理旷置疝囊内积液、积血。见图2。平整放置15 cm×10 cm 3D-MAX 补片，覆盖整个耻骨肌孔。比较两组手术时间、腹膜破裂情况及术后住院时间。患者术后1 周、1 个月及3 个月进行门诊复查，并行查体与阴囊超声检查，记录术后疼痛、阴囊相关并发症情况，6 个月以后进行电话随访，记录复发及睾丸并发症等情况。

图1 疝囊完全剥离

图2 疝囊横断

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计数资料以例（百分率）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 两组患者均顺利完成腹腔镜TEP手术，无中转开放手术。剥离组患者手术时间为（49.0±9.5）min，明显低于横断组的（38.0±8.4）min；剥离组患者腹膜破损率为27.1%（19/70），明显高于横断组的11.5%（9/78），差异均有统计学意义（P＜0.05）。剥离组、横断组患者术后住院时间分别为（1.6±1.3）d、（1.3±0.8）d，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后并发症 两组切口均甲级愈合，无复发、补片感染、睾丸萎缩等严重并发症发生。剥离组患者术后急性尿潴留发生率为14.3%（10/70），显著高于横断组的3.8%（3/78）；血清肿发生率为12.8%（9/70），显著高于横断组的1.2%（1/78），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术后并发症比较/例（百分率/%）

3 讨论

老年人随着年龄增长，咳喘、便秘、排尿困难等越发常见，致使腹压明显升高；同时，老年人肌肉萎缩、腹壁薄弱，在腹压升高的影响下更易形成腹股沟疝。随着腔镜技术及外科疝修补理念的发展，TEP已广泛应用于临床。TEP 创伤小、康复快，可避免腹腔脏器损伤，在快速康复疝外科实践中的优势突显，此手术不进入腹腔，不需要建立腹腔内气腹，全部手术操作均在腹膜外完成，对心肺功能和腹腔内脏器组织生理功能影响较小，较适用于老年患者。

浆液肿、脂肪液化、血肿及血清肿都是形成腹股沟及阴囊局部积液的因素，临床研究血清肿发生率差异较大，整体为2%～68%，更有甚者100%［4］。有研究表明，巨大阴囊疝无论剥除还是横断，对血清肿形成无明显差异［5］。补片材质对血清肿的影响存在争议，有学者认为，重量型和轻量型补片对血清肿发生率无显著影响［6］。老年患者发病原因可能与肥胖、糖尿病、高血压、血管硬化、血功能障碍、低蛋白血症、巨大疝、阴囊疝、疝反复下降颈部粘连重、纤维化严重、术区多次手术史等有关［7］。本研究结果显示，横断组发生血清肿 1 例，剥离组发生9 例；剥离组发生 3 例阴囊血肿，横断组未出现。

本研究结果显示，横断组在手术时间、腹膜破损及术后并发症发生率方面优于剥离组。TEP 始终伴随腹膜破裂的可能，建立腹膜前间隙过程、分离腹膜前外侧间隙及剥离疝囊时都可能发生腹膜破裂。本研究患者建立腹膜前间隙时破裂2 例，切开腹直肌后鞘腹膜破裂1 例，分离腹膜前外侧间隙破裂5 例，器械操作不当1例，疝囊处理时破裂20 例。由于老年患者疝病史均较长，病情较一般腹股沟疝复杂，部分病例存在一定的解剖变异，在腹膜外分离空间时腹膜容易破裂，部分术中需要主动切开疝囊处腹膜，腹膜破裂后气体进入腹腔会影响手术操作，通过多种方法拓展空间、关闭腹膜裂口，使TEP 手术得以继续进行［8］。老年患者病史长，可能出现难复性疝，这疝囊颈部的粘连有密切关系。老年人筋膜肌肉结构退化，纤维化易破裂，分离精索时易撕破腹膜。腹膜破裂可能导致积血进入腹腔盆腔肠管间隙，术后患者可能出现腹痛腹胀，但术者TEP 手术中对于腹膜破裂常规进行缝合关闭［9］，术后未发生补片与肠管粘连导致的并发症如肠梗阻或腹痛［10］。笔者对TEP 腹膜破裂预防有以下心得：（1）要有充足的解剖认知，半月线位于脐与耻骨的中上1／3，半月线以下腹直肌无后鞘覆盖，腹壁下血管的解剖标志等；（2）间隙分离、轻柔分离，锐钝性结合分离，点面结合分离；（3）合理选择应用手术器械，分离及持夹腹膜时应选择无尖端扁平的钳械，适时应用电器械“蜻蜓点水”式电切结合张力。

5%～10%的前列腺增生患者合并发生腹股沟疝，多见于60 岁以上的老年男性人群，患者出现不同程度的尿频、尿急及尿梗阻等症状［11］。本组有2 例患者同期施行前列腺电切术，效果满意。本研究部分患者发生术后尿潴留，分析其原因可能为术后使用麻醉类药物镇痛抑制膀胱逼尿肌收缩、减弱排尿神经反射功能及手术创伤带来应激反应引起尿路、膀胱括约肌强烈收缩［12］。分离疝囊、电凝组织、补片刺激、创面组织水肿、血肿炎性刺激，紧张的术后应激均可引起暂时性神经感觉异常及触电样疼痛发生尿潴留。对存在前列腺肥大的患者，合理应用坦索罗辛可以降低术后尿潴留发生率。TEP 手术在游离腹膜前间隙后置入补片，补片材质多异，形态不一，患者术后腹股沟区异物感各异［13］，纠其原因可能是大量成纤维细胞伸入网孔、皱缩形成包块不适；塑型补片缘压迫耻骨肌孔周围神经。本研究结果显示，两组患者术后有异物感比例比较，差异无统计学意义，随着时间延长异物感均消失。原因可能在于3D-MAX 补片为内宽外窄前凸的三维立体构造，难以达到骨盆间隙的解剖结构的完全可塑性。

综上所述，TEP 术中应用疝囊横断与完全剥离两种疝囊处理技术治疗老年阴囊疝的疗效较满意，采取疝囊横断的患者术后并发症较少，