手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变远期并发症严重黄斑裂孔疗效及预后影响因素分析

刘炳乾，姜海涛，卢百阳，张自平

连云港市第一人民医院 眼科，江苏 连云港 222000

2 型糖尿病患者病程相对较长，常合并多种疾病［1］。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见的主要微血管并发症之一［2］。目前，我国2 型糖尿病患者中糖尿病性视网膜病变的患病率为40.0%左右，并与致盲密切相关［3］。糖尿病视网膜病变的实质是进展性的微血管病变，早期病理改变包括毛细血管闭塞、血-视网膜屏障破坏、微血管瘤形成、毛细血管内皮细胞的基底膜增厚等［4-6］。约25%的糖尿病相关视力损害来源于增殖性糖尿病视网膜病变的并发症［7］。在增殖性糖尿病视网膜病变发展过程中，可能出现视网膜前膜、玻璃体黄斑牵引、黄斑水肿等，更为严重的是由视网膜内层破裂或全层缺失造成的特发性黄斑裂孔，致使中心凹正常形态消失。当出现全层裂孔时，中心视力可锐减至0.1，严重影响生存质量。目前，较为有效的黄斑裂孔治疗方式包括玻璃体切除联合气体填充术、硅油填充术、黄斑扣带术等，旨在通过手术解除黄斑中心凹切线方向的牵引，从而达到闭合裂孔的目的。本研究旨在探讨出现严重黄斑裂孔的增殖性糖尿病视网膜病变患者行手术治疗的临床疗效，并分析其预后影响因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2018 年8 月至2021 年12 月收治的发生增殖性糖尿病视网膜病变并有严重黄斑裂孔并发症的2 型糖尿病患者240 例，所有患者均为Ⅱ～Ⅲ期黄斑裂孔，且黄斑裂孔发病时间＞1 年。纳入标准：（1）符合2 型糖尿病诊断标准［8］；（2）经同一个有经验的眼科医师行裂隙灯常规眼前节检查及眼底荧光造影检查，确诊为增殖性糖尿病视网膜病变［9］；（3）入院前，未进行过玻璃体切除手术，近2 年内无吸烟史。排除标准：（1）患有严重高血压、恶性肿瘤、糖尿病性肾病；（2）有糖尿病急性并发症；（3）患有严重心脑血管疾病；（4）玻璃体大量积血无法行眼部超声检查窥清眼底者。本研究纳入患者男性123 例，女性117 例，男女比例接近1∶1；年龄（52.40±5.64）岁；糖尿病病程（7.95±2.46）年；糖化血红蛋白（6.56%±1.09%）；糖尿病视网膜病变病程（4.65±2.04）年；增值性糖尿病视网膜病变分期，Ⅳ期27 例，Ⅴ期115 例，Ⅵ期98 例；眼压值（22.06±1.02）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；近视161 例，远视19 例，散光60 例。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2 手术治疗方法 手术先行中央部玻璃体切除，彻底清除周边和后极部玻璃体，曲安奈德辅助下清除玻璃体内皮质，行黄斑视网膜前膜后的剥除；然后，行内界膜剥除或内界膜覆盖术。术毕，患者患眼玻璃体均予以硅油填充，于术后3～6 个月取出硅油。

1.3 观察指标 检测患者在接受黄斑裂孔手术治疗前、后视网膜神经纤维层厚度。使用光学相干断层成像仪（美国激光技术诊断公司）测定视网膜神经纤维层厚度。测定参数：扫描长度为6.0 mm，分辨率为256×256。记录并比较环形区域视网膜神经纤维层厚度的总平均值（TSNIT average，T-TA）、上方120°范围视网膜神经纤维层厚度的平均值（superior average，SA）、下方120°范围视网膜神经纤维层厚度的平均值（inferior average，IA）及环形区域的神经纤维指数值（nerve fiber indicator，NFI）。记录患者年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白水平、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、近视、远视、散光、眼压等临床资料，评估患者预后，并分析患者预后影响因素。预后评估标准：预后良好与否以患者前述手术治疗后视网膜神经纤维层厚度是否出现改善或随访6 个月未出现病情反复或恶化为标准进行评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用配对样本t检验；计数资料以例（百分率）表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗前、后视网膜神经纤维层厚度比较 手术治疗前、后T-TA、IA 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术治疗后，SA 大于手术治疗前，NFI 小于手术治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术治疗前、后视网膜神经纤维层厚度比较（，μm）

表1 手术治疗前、后视网膜神经纤维层厚度比较（，μm）

2.2 预后影响因素单因素分析 本研究患者预后良好155 例，预后不良85 例。预后不良组患者糖尿病病程＞5 年、糖化血红蛋白＞6.56%、LDL 异常、HDL 异常及眼压异常的患者比例高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 预后影响因素单因素分析/例（百分率/%）

2.3 预后影响因素多因素分析 Logistic 回归模型分析显示，糖尿病病程＞5 年、糖化血红蛋白＞6.56%、眼压＞21 mmHg为影响手术治疗糖尿病视网膜病变发生严重黄斑裂孔患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 预后影响因素多因素分析

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病严重的慢性微血管病变及常见的导致失明的原因之一，也是造成近视的主要原因之一［10-12］。糖尿病视网膜病变由视网膜微循环障碍引发，病情严重的患者可能丧失视力［13-14］。黄斑裂孔是指黄斑中心凹部视网膜神经上皮层从内界膜到光感受器细胞层出现的组织缺损，糖尿病视网膜病变导致黄斑裂孔的常见原因之一，患者出现视力下降、视物变形、中心暗点等，常为双眼发病，好发于老年人，且较其他糖尿病视网膜病变的并发症预后差，严重影响患者视功能。对于早期黄斑裂孔给予一定的视神经营养剂、改善循环药物可对黄斑功能起到一定的保护作用［15］。但黄斑裂孔可因视网膜组织自我修复、神经胶质细胞增殖收缩而导致裂孔进一步扩大，出现视力急剧减退。因此，需要在黄斑裂孔病程进展过程中做出合理判断，及时采取治疗手段进行干预，避免裂孔继续增大，以尽可能挽救丧失的视力。本研究中，手术治疗后，SA 大于手术治疗前，NFI 小于手术治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究Logistic 回归模型分析显示，糖尿病病程＞5 年、糖化血红蛋白＞6.56%、眼压＞21 mmHg 为影响手术治疗糖尿病视网膜病变发生严重黄斑裂孔患者预后的独立危险因素（P＜0.05）。分析其原因，糖化血红蛋白水平长期偏高，特别是糖化血红蛋白的增加可使红细胞对氧的亲合力增大，加重眼部组织缺氧；纤维层的变化也助长视网膜代谢改变以及缺血缺氧状态，形成恶性循环。因此，对于2 型糖尿病患者，较好地控制血糖水平，可防止或延缓糖尿病性视网膜病变进展。

综上所述，手术治疗2 型糖尿病患者增殖性糖尿病视网膜病变远期并发症严重黄斑裂孔的疗效理想，糖尿病病程＞5 年、糖化血红蛋白＞6.56%、眼压＞21 mmHg 为影响手术治疗预后的独立危险因素。