预见性护理干预在腹部外伤手术患者中的应用研究

钟送娇 林小琴 张晓丽

( 惠州市第一人民医院肝胆外科，广东 惠州 516001 )

近些年，伴随社会经济发展、人们生活水平提高，交通工具数量和种类不断增加，建筑行业也在不断进步和发展，在各地区以交通事故、工程建筑等为代表的外伤概率在不断增加[1]。腹腔由于无骨骼保护，很容易遭受各种类型的创伤。如今，腹部外伤已经成为普外科最常见的急诊重症之一。严重的腹外伤通常是因锐器或大暴力对胸腹等产生的损伤，主要包括开放性损伤、闭合性损伤两类[2-3]。腹部外伤常合并腹腔实质脏器或大血管的破裂，伤后容易出现失血性休克、严重感染等情况威胁患者生命[4-5]。因其病情复杂、诊断不易、进展迅速，若抢救不当或不及时，则会对患者生命安全构成直接威胁，因此及时有效的救治是提高抢救成功率、降低并发症发生率的关键。同时加强监护、完善的护理措施的应用对患者预后也至关重要[6]。所以，积极有效的院前抢救工作以及院内急救工作非常有必要，这两项工作均要求分秒必争，以实现在最短时间内完成接诊工作，为患者临床治疗争取时间[7-8]。医院应对严重胸腹外伤相关知识进行重点强调，强化医护人员的认知，使诊治流程更加规范和有序，同时也使医护人员的思维模式得到培养，使其对患者病情观察的预见性能力提高，进而提高整体综合素质[9]。预见性护理是以新的医学模式为指导，总结了不同疾病和患者行为特点的护理模式[10]。具体是指护理人员在实施护理之前，对患者在护理过程中可能出现的问题进行预测，阐明护理重点，并采取相应的预防措施以预测性的方式尽量减少患者并发症的发生和改善提高护理质量，从而实现护理从被动到主动的转变[11]。目前，有许多临床研究将预见性护理用于各大领域，例如妇产科的剖宫产[12]、阴道分娩产后出血[13]、宫颈癌术后[14]、卵巢过度刺激综合征[15]等；骨科的全髋关节置换术围术期[16]、老年股骨颈骨折[17]、骨折围术期的深静脉血栓预防[18]等；外科的颅脑外伤[19]、肝癌[20]、直肠癌[21]等；内科的冠心病[22]、心绞痛[23]、血液透析[24]、糖尿病[25]、慢性阻塞性肺疾病[26]、肝硬化肝性脑病[27]、脑卒中[28]等；均取得显著效果。本研究选取2018年6月-2020年12月我院收治的行手术治疗的腹部外伤患者60例作为研究对象，旨在分析预见性护理在腹外伤中应用的可行性，为顺利开展急救工作，加快患者术后康复提供相应的临床依据。本研究旨在分析预见性护理在腹外伤中应用的可行性，为顺利开展急救工作，加快患者术后康复提供相应的临床依据。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年6月-2020年12月我院肝胆外科收治的腹部外伤患者60例做为研究对象，并随机分为对照组和观察组各30例。对照组中男性16例，女性14例，患者年龄28-62岁，平均为(39.0±6.1)岁，其中肝破裂5例、脾破裂10例、胰腺损伤3例、胃肠道破裂12例，采取一般常规护理干预。观察组中男性17例，女性13例，患者年龄24-64岁，平均为(37.3±6.5)岁；其中肝破裂3例、脾破裂10例、胰腺损伤3例、胃肠道破裂14例，采取预见性护理干预。(1)纳入标准：①纳入研究的对象均为成年人；②影像学检查明确为腹部外伤，无合并其他类型损伤；③均行手术治疗；④术前无严重的脏器功能不全及晚期恶性肿瘤病史；⑤患者及家属对此研究理解并签署知情同意书。(2)排除标准:①合并严重内科疾病；②凝血功能障碍；③合并重要脏器出血；④严重器官功能衰竭；⑤表达障碍或精神疾病。2组一般资料比较,差异不具有统计学意义(P>0.05),具有可比性。本院医学伦理委员会批准本研究。

2 方法：对照组对患者实施一般常规护理措施。患者入院后立即开通静脉通道进行补液防止休克，进行心电监护，吸氧，送手术室进行手术治疗，术后给予监测生命体征，常规术后护理等措施。观察组对患者采用预见性护理干预。具体措施如下：(1)成立预见性护理干预小组。以护士长为组长，选取5年以上经验的护理师数名组成预见性护理小组成员，围绕预见性护理概念、方法进行集中培训学习，培养小组成员积极护理行为，转被动护理为主动护理。在培训后进行考核,考核合格后安排护理工作,保证每名护士完全掌握预见性护理的方法。(2)术前预见性护理：①患者入院后密切监测患者呼吸、心率、血压等，及早进行心电监护，血压的定时测量，血氧饱和度的监测等。若短时间内血压剧烈变化，则警惕合并腹腔内器官损伤大出血。密切监测呼吸频率，防止休克患者呼吸停止。做好科学评估。②开放2条以上静脉通道给予补液扩容防止失血性休克；可选择其肘正中静脉、前臂静脉或者颈外静脉等，以方便取血标本予以备配血。针对重度休克或者穿刺困难者，予以静脉切开或者中心静脉穿刺置管。③以抢救时效性为基础开放预见性绿色通道尽快完善X线、心电图、CT、彩超等检查，明确腹部外伤类型；并定时对患者的相关指标进行常规分析，包括有血常规，血气分析以及血凝常规等指标。④根据病情优先处理致命伤,正确处理伤口,紧急压迫止血,并迅速包扎出血伤口；与此同时,检查身体其他部位是否有出血,并注意遮盖保暖。⑤早期导尿引流，观察记录尿液的颜色及性质,并记录每小时尿量及 24小时出入量,以此根据尿量补充血容量；⑥同时联系麻醉科、手术室，做好皮肤清洁及消毒、交叉配血、术前用药准备、器械准备等。(3)术中预见性护理：根据患者受伤类型制定手术室护理配合流程：术中陪伴患者,通过握手、轻抚等肢体动作让患者提高自身安全感。同时注意保护患者隐私,医护人员在交流时尽量降低音量,避免使用刺激性词语(如切、出血等),减少对患者的刺激。护理人员提前了解手术流程、手术医生操作习惯,结合上述情况提升配合默契度。应用输液加温器,持续监测术中体温情况,预防术中低体温。持续监测输液通路,保证输液通畅。详细记录术中操作情况,规范操作,保证有据可查[29]。(4)术后预见性护理：①术后疼痛护理。术后每 3小时采用视觉模拟评分法(VAS) 评估患者的疼痛程度,即用长 0 -10 cm 的游动标尺,让患者根据自我疼痛感觉将标尺移动到相应位置，根据患者自我评估结果予以分级镇痛，将药物镇痛与音乐导乐镇痛、冥想镇痛相结合[30]。②每天观察引流液的色、质、量，更换引流袋时注意无菌操作，动作轻柔，防止压力过大伤及脏器，定期清洁伤口。③护理人员对患者进行有针对性的沟通访谈、心理疏导和健康宣教，缓解患者不良情绪，提高治疗信心。④对患者进行术后营养管理，根据胃肠功能恢复的情况，指导患者饮食。在早期禁食期间应注意患者电解质的变化，积极监测白蛋白，必要时静脉输注人白蛋白。⑤同时对术后并发症进行预见性护理。术后患者并发症发生率高，如感染、出血、血栓、肺炎、褥疮等，辅助患者、康复功能锻炼等。

3 观察指标：比较2组患者抢救成功率、并发症发生率(腹腔感染、出血、粘连性肠梗阻、MODS)、开始急诊手术治疗时间、手术时间、有效抢救时间及护理满意度情况。

5 结果

5.1 2组患者抢救成功率的比较：观察组的30例患者中抢救成功30例，抢救失败0例，抢救成功率为100.00%；对照组的30例患者中抢救成功25例，抢救失败5例，抢救成功率为83.33%。观察组患者的抢救成功率明显高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者抢救成功率比较(n,%)

5.2 2组患者术后并发症发生率比较:观察组的30例患者中术后出现腹腔感染的为0例、出血的为0例、粘连性肠梗阻的为1例、MODS的为0例，并发症发生率为3.33%；对照组的30例患者中术后出现腹腔感染的为2例、出血的为1例、粘连性肠梗阻的为1例、MODS的为2例，并发症发生率为20.00%。观察组的术后并发症发生率明显低于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症发生率的比较(n,%)

5.3 2组患者开始急诊手术治疗时间、手术时间、有效抢救时间比较:观察组等待手术时间为(9.73±2.24)分钟、手术时间为(91.40±7.49)分钟、有效抢救时间为(74.13±7.24)分钟;对照组等待手术时间为(15.53±1.94)分钟、手术时间为(111.17±6.16)分钟、有效抢救时间为(91.27±7.12)分钟。观察组的开始急诊手术治疗时间、手术时间、有效抢救时间明显优于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者等待手术时间、手术时间、有效抢救时间的比较

5.4 2组患者护理满意度比较：观察组的30例患者中护理满意的为30例，不满意的为0例，护理满意度为100.00%；对照组的30例患者中护理满意的为24例，不满意的为6例，护理满意度为80.00%。观察组的患者护理满意度明显高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者护理满意度的比较(n,%)

讨 论

腹部外伤病因相对复杂，致伤因素较多，常合并有多处组织器官的损伤、甚至大血管的损伤，诊断及治疗困难，病情进展快，如不及时有效救治并发症多、死亡率高，严重威胁患者生命质量[31-32]。由于致伤因素的不同、损伤类型的异同，临床医生常在短时间内难以判断疾病的严重程度，从而延误救治，降低整体救治效果[33]。当患者失血、胃肠内容物流入腹腔得不到及时有效处理时，患者可能因机体灌注不足出现多器官功能衰竭、腹腔感染等严重并发症，同时由于机体组织缺氧而出现代谢性酸中毒，严重影响手术效果，甚至威胁患者生命[34]。手术的成功与否和围术期的护理措施密切相关[35]。因此，针对该类患者实施预见性护理，对于提升患者抢救成功率、降低术后并发症发生率及保障患者的生命安全具有积极意义。

在既往临床常规护理中,常对腹外伤的发生和发展缺乏预见意识,被动执行医嘱,容易错失最佳抢救时间。在本研究中，对30例观察组病人在救治中实施预见性护理，成立预见性护理干预小组，培养护理人员的积极护理行为，使其能培养独立思考和学习的能力，同时也为患者提供安全、有序、优质的个性化护理服务。在术前，尽早开放2条以上静脉通道,在血管充盈度较好时及早进行穿刺,以提高穿刺成功率；及时吸氧纠正组织缺氧情况；大量的静脉补液可以迅速补充血容量,增加有效循环血量；早期留置导尿,有助于评估血容量情况；及时处理腹部致命外伤,压迫止血,预防失血性休克[36-39]。同时,开通绿色通道，在短时间内完成相关检验检查，与手术室、麻醉科联系，完成手术的相关准备，缩短术前准备时间和有效抢救时间，提高抢救成功率。在本研究中结果显示，通过预见性护理干预，观察组患者的开始急诊手术治疗时间、手术时间、有效抢救时间明显优于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)；与马丽梅[40]的研究结果基本一致。究其原因为，通过预见性护理，根据患者的实际情况在问题出现之前采取预防措施，并给予其全方位的优质护理，可缩短黄金等待时间，增加抢救成功率。在术后，心理护理和健康宣教是非常重要的，不仅能建立良好的医患关系、提高患者满意度，还可以给予患者正确的术后康复指导，促进患者快速康复[41]。腹部外伤患者可能存在胃肠道穿孔或肠麻痹，在早期的禁食阶段，注意观察患者电解质情况和监测白蛋白水平，前白蛋白和白蛋白在血浆中的浓度是临床评估患者营养不良较为敏感的指标[42]。病情好转后可进食流质饮食，根据患者营养状况提供饮食指导。腹外伤术后常见的并发症：腹外伤容易并发感染；长时间的导尿容易出现泌尿系感染；失血过多的患者血容量减少，容易导致下肢血栓形成；长期卧床容易形成粘连性肠梗阻、褥疮。本研究结果显示，通过预见性护理可以有效的降低并发症(腹腔感染、出血、粘连性肠梗阻、MODS)的发生率(P<0.05)。

综上所述，对于腹部外伤患者，采取预见性护理干预可以明显提高抢救成功率，降低并发症发生率，有效争取抢救时间，增加患者的护理满意度，有利于急救工作的顺利开展，加快患者康复，提高患者生活质量。