基于失效模式与效应分析法的结核病科医院感染风险策略研究

赵娜，武昆利，张雄，赵雁红

1.大理大学护理学院，云南大理 671000；2.昆明市第三人民医院护理教研室，云南昆明 650041 3.昆明市第三人民医院肝病科，云南昆明 650041 4.昆明市第三人民医院结核科，云南昆明 650041

结核病是一种慢性呼吸道传染性疾病[1]，也是造成全球感染性疾病和耐药型疾病死亡的第一大原因。我国作为结核病感染的高负担国家，由于患者病情反复，往往需要接受长期、规范的治疗，这无形中对患者自身以及周围人群的健康造成了严重威胁[2]。目前，虽然世界上已有一半以上的国家制定了结核病感染防控策略，但多数国家的感染控制对策仍然不足[3]，这就要求研究者进一步挖掘结核病科感控大数据，提高感控识别能力，让感染防控深入临床科室。风险评估（risk assessment）是指某事件对人们的生活、生命、财产等方面的影响和损失，进行可能性量化评估的过程。失效模式、效应分析法（failure model and effects analysis，FMEA）是一种基于团队的系统性、前瞻性分析方法，用于识别每个风险环节和失效模式，提前应对，从而抑制风险的发生[4]。近年来，在结核病科对患者进行的风险管理多为经验性和碎片化管理，尚缺乏整体解决问题及精细化管理方案。本研究通过应用FMEA 对结核病科进行医院感染管理风险评估，建立结核病科感染管理体系，优化医院感染管理策略，为结核病科医院感染风险控制提供一种前瞻性、系统性的管理方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以云南省昆明市某传染病专科医院结核病科住院患者为研究对象。其中设有4 个科室，编制床位400 张，开放床位数450 张。

1.2 方法

借鉴美国医疗协会发布的《医疗机构FMEA 最佳推荐使用策略指南》[5]以及美国感染控制与流行病学协会（APICE）设计的《医院感染控制风险评估表》[6]中的相关方法及思路开展工作，包括风险识别、风险评估与评估分析、风险控制与效果评价。

1.2.1 风险识别 选定结核病科风险评估及控制为主题；组建FMEA 团队，团队成员包括科室临床医生、科室护理技术人员、感染控制专业人员，用头脑风暴法、文献分析法和专家咨询法，依据《医院消毒供应中心第2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS310.2—2016》[7]《病区医院感染管理规范WS/T 510—2016》[8]等卫生标准以及其他相关文献研究证实的相关危险因素和专家工作经验，确定可能存在的风险指标项目，并筛查在医院感染控制过程中这些风险指标可能存在的风险点。

1.2.2 风险评估与分析 风险评估小组根据临床经验、理论知识、文献参考，对失效模式发生医院感染的可能性（O）、严重性（S）、可探测程度（D）3 个维度设定评分标准，发生可能性分为很高、高、中等、低、极低，分别赋值5、4、3、2、1 分；发生严重性分为极严重、严重、一般严重、较轻微、很轻微，分别赋值5、4、3、2、1 分；发生可测性大小为极低、非常低、中等、高、非常高，分别赋值5、4、3、2、1 分；为保证赋值的准确性，评分前先对评估小组进行同质化培训，然后每个小组成员分别对不同条目从3 个维度进行评分，每个条目3 个维度的平均分即为本条目3 个维度的最终得分。

计算风险优先指数RPN：RPn=O×S×D（O 为可能性，S 为严重性，D 为可测性，分值越高，风险越大）。并根据风险优先指数RPN 进行排序，采用5 分制进行分级评分，RPN 值为1～125，RPN 值越大，表示潜在风险越大。采用百分位数进行风险等级划分，当＞P95 时为高风险，P75～P95 为中风险，＜P75 为低风险；高风险为不可接受的风险，强制采取改进措施，中风险为必须采取改善措施，低风险在条件允许情况下，适当采取改进措施。

1.2.3 风险控制与效果评价 根据风险条目的风险等级，风险评估小组采用“民意小组决策法”尽可能全面考虑多方面因素，分析原因，制订措施，并指定专门的负责人，负责监测改进措施的落实情况，不断进行改善效果评价，直至风险等级下降至低风险。

1.3 统计方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用()表示，进行t 检验；计数资料用频数表示，P＜5 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结核病科医院感染风险评估

结核病科医院感染风险包括三大方面，58 个风险点，分别为患者因素、疾病因素、环境设备与管理，其中需要采取措施进行控制的风险点共10 个，主要集中在患者因素、环境设备与管理两大方面，见表1。

表1 结核病科医院感染风险点（分）

2.2 效果评价

FMEA 实施前后失效模式RPN 值分析：经过风险评估，得出失效模式，计算RPN 值；根据风险筛选结果对筛选出的10 个风险点分别进行针对性干预，干预结束后，按照同样的方法和标准，对进行干预的风险点再次进行评估，计算RPN 值，经统计分析，在FMEA 实施前后各失效模式的RPN 值比较中，差异有统计学意义（P＜5），表明改进效果良好，结核病科医院感染得到有效控制，见表2。

表2 结核病科FMEA 实施前后风险条目RPN 值比较（）

表2 结核病科FMEA 实施前后风险条目RPN 值比较（）

3 讨论

一般而言，医院的感染管理模式为PDCA（plan-docheck-action)循环管理模式,本模式注重细节管理与环节质量管理[9]。而FMEA 作为一种有效的前瞻性风险评估方法，可以做到“事前预防”而非“事后改进”，该方法作为风险管理的首要环节，是有效控制医院感染的关键。本研究运用FMEA 对结核病科医院感染风险进行识别，确定优先改进项目，制订干预措施，最后，经过统计分析和效果评价，取得了一定成效。

3.1 组织管理

感控培训常态化，考核方式多样化。针对结核病科医务人员除外的其他工作人员不熟悉医院感染相关知识的风险，分析原因主要有：管理人员缺乏专业科研研究；忽视诊疗、护理工作以外的其他工作的地位；人员分布年龄跨度大、受教育水平不高，素质参差不齐，岗位流动性大，难以管理，缺少自身改革的魄力[10]。针对上述原因，制订以下控制措施：①针对后勤管理进行人员储备、人才引进，提高管理的科学性，实现医院后勤人员流动与储备；②创造有利的人才培养舆论环境，工作重视度同质化，无论医务人员还是后勤人员的工作都是必不可少的，医院应转变思维模式，加强各项宣传引导工作，培养各类工作者的积极性及热情；③加强人员管理，无论是工作还是生活，严格管理，让每个人在这个环境中获得培养的机会，素质得到提升；④加强培训，建立后勤人员上岗准入培训体系，和医务人员一样，强化教育学习，编制防控知识读本，加强防控知识培训，顺利开展工作；⑤建立多维考核体系，遵循考核—合格—上岗的原则，由后勤管理者建立质量考核网络体系，采取分层管理、设立分值、量化考核、累积计算方式，以现场口述、实操演练、查看监控视频等方式，做到一日一督导、一检查，确保全面执行到位。

3.2 管理控制

3.2.1 加强病区患者管理及健康教育 加强病区患者管理，做好健康宣教工作，有效预防医院感染的发生，针对结核病科患者管理不到位、健康教育不规范，分析原因主要有：患者人群分布广泛，疾病种类复杂（菌阳与菌阴、肺结核与肺外结核、耐多药结核病与非耐多药结核病），工作人员疾病基础知识掌握不扎实，工作繁忙，缺乏有效地督导与管理。针对上述原因，制订下列措施：①开展结核感染控制的健康教育活动，活动对象包括科室领导、工作人员和患者，宣传内容包括结核病的传播途径、个人保健、个人防护、咳嗽礼仪等；②加强患者管理，不同种类疾病分室收治；传染性疾病患者优先收治。

3.2.2 严抓技术项目的更新换代，减少医源性感染的机会 新技术、新项目的更进是医院感染控制工作不可忽略的重要环节，针对新项目、新技术落实不到位，分析原因：患者数量多，诊疗任务繁重，技术更新、发展快，未及时形成一套统一的技术操作流程及消毒隔离规范；医疗团队资源管理欠缺。针对上述原因，制订下列措施：①新技术、新项目开展时，形成一个完整的管理体系，拟定一个统一的护理常规，统一培训；②科室感控人员制订新技术、新项目的消毒隔离规范。

3.3 环境控制

病区设置虽然按照三区两通道的划分，但普遍存在空间狭小、布局欠佳、流程不清等内生性问题。原因分析：建筑布局缺乏前瞻性和科学性，部分重点科室建筑布局未得到重视，感控人员对医院规划设计参与度不够，由于资金、技术的缺乏，未能严格按照《结核病感染预防控制指南》来实行；在监察督导工作中，认识到要对现有建筑布局进行重改，但一方面受到硬件建筑短时间改建工程带来较大困难的制约，另一方面科室负责人及医务人员的认识亦未能达到感控要求，在功能需求、日常工作习惯和院感防控要求发生矛盾时，不愿遵从感控人员的整改建议，从而未能达到特别明显的改进效果。针对上述原因，制订下列措施：①提高医院建筑设计的前瞻性意识，在建筑设计之初，融入感控理念，使功能具备灵活性和扩展性；②医院建筑布局专业化、合理化，标识清楚，诊疗流程清晰；③深入临床工作调研，及早介入，提前干预，落实医院的实际需求；④重视重点，人人参与，找到问题核心，专业人员专业分析，提出专业的卫生学建议，从而满足实际工作需求。

综上所述，医疗机构内外的感染风险可相互传播、相互传递、相互转化。感染防控工作需要整个区域、整个体系从资源配置、制度设计等方面进行总体布局，本研究全面梳理了结核病科可能导致医院感染发生的风险点及其原因，并结合科室的实际管理情况，同质化感控行为，差异化感控实践，将有限的资源用到关键的院感管理中，达到资源利用最大化的目的。通过有弹性的系统，不断收集风险因素监测数据，然后进行风险评估，持续改进，加强和维持结核病健康服务，进一步完善传染病专科医院感染控制相关制度及工作流程，也为今后结核病科医院感染管理者提供理论参考依据。