超声定位下罗哌卡因不同注药方法对单次等比重腰麻在老年单髋置换术中的应用效果

林华阳 饶福东 张枫 林洁 林友国 修忠标 刘洪 张良志 刘锦坤 杨婷婷 屈云宵 黄淋 方寒冰 孙鹤

(福建中医药大学 1附属第三人民医院，福建 福州 350108；2附属人民医院;3福建中医药大学)

多数老年患者合并多种慢性基础疾病，单侧全髋关节置换术是骨科常见手术手段，术中创口暴露对麻醉肌松有较高要求。单次等比重腰麻、单次腰硬联合麻醉相对连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉，循环相对稳定，药物剂量相对较少，对外科快速康复明显有利〔1〕，是近年来应用较多的麻醉方法〔2〕。长效酰胺类盐酸罗哌卡因(耐乐品)唯一获得国家食品药品监督管理局批准用于腰麻，兼具独特无菌聚丙烯安瓿而降低污染风险，中枢神经毒性低、感觉和运动阻滞分离效能而备受关注，成年人腰麻剂量8.0～22.5 mg，阻滞完善效果与其有关〔3〕。关于单次等比重腰麻，国内外研究关注的是局麻药的应用剂量〔4，5〕、浓度〔6～9〕、注药速度〔10，11〕和穿刺间隙〔12〕。有报道罗哌卡因混合舒芬太尼〔13，14〕分两次推注〔15〕用于等比重腰麻以提高肌松和延长作用时效。但1%罗哌卡因与脑脊液分次稀释分次注药法实施单次等比重腰麻在老年人单侧全髋关节置换术的应用未见相关报道。本研究在前期应用不同剂量罗哌卡因与脑脊液分次稀释后，分次注入蛛网膜下腔，成功用于老年人脐部以下手术，如日间肛肠手术〔16〕和全膝关节置换术〔17～19〕，进一步探讨超声定位下在L2～3同一高位间隙穿刺成功后，应用1%罗哌卡因与脑脊液分次稀释分次注入蛛网膜下腔的方法，探讨单次等比重腰麻下在老年患者单侧全髋关节置换术中的麻醉效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年2月至2021年2月福建中医药大学附属人民医院拟施单次等比重腰麻下行单侧全髋关节置换术患者60例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄≥60岁，性别不限，经医院医学伦理委员会批准并符合伦理学相关认证标准、自愿参与并签署知情同意书且无椎管内麻醉禁忌证者。排除标准：重度贫血、感染、电解质紊乱、术前深静脉血栓、凝血功能紊乱、低体温、恶性肿瘤骨转移、电击伤史、未能积极配合完成本次操作观察治疗协议、停用长效抗凝药/抗血小板药未桥接低分子肝素、局麻药/耦合剂过敏、其他椎管内麻醉禁忌证、脑脊液回抽不顺畅患者、拒绝加入研究等。按RandA1.0软件将研究对象随机分为分次组和单次组，每组30例。

1.2麻醉方法与管理 所有患者常规禁食禁饮、未用任何术前镇静镇痛药，入室后监测各生命体征，开放深静脉预扩容300～500 ml、静注甲泼尼龙40 mg，桡动脉有创血压动态监测、血气分析，经鼻腔连续监测PETCO2，面罩吸氧。穿刺体位采取患侧在上的侧卧位，骨折患者患肢垫枕保持无应力体位。由另一麻醉科医师超声定位穿刺间隙。由麻醉科高年资医师由正中入路、首选间隙L2～3采用针内针技术穿刺成功51例，分次组26例和单次组25例。经25G笔尖式侧孔型腰穿针采用同一批号的1.0%盐酸罗哌卡因(商品名耐乐品，无菌塑料安瓿包装，瑞典AstraZeneca AB公司，批号NBGM)，注射速度统一为0.1 ml/s。分次组采用罗哌卡因2 ml与脑脊液分次稀释分次向头侧注入 (用带有局麻药的5 ml注射针筒抽取脑脊液至2.3 ml，先注射0.8 ml，第二次回抽脑脊液至2.0 ml注入1.0 ml，再次回抽脑脊液至1.5 ml注入1.0 ml，最后回抽脑脊液至1.5 ml后全部注入)。单次组采用脑脊液2 ml与罗哌卡因2 ml单次稀释后单次全部向头侧注入。设定腰麻成功的定义是5 min内到达T8平面和术中手术条件满意。 麻醉30 min后手术开始，应用舒芬太尼0.5～1.0 μg加入乳酸钠林格氏液500 ml静脉滴注，丙泊酚预设效应浓度3 μg/L和右美托咪定0.05～0.10 μg/(kg·min)静脉泵注(距离术毕半小时停药)，必要时麻黄碱5 mg静注每次、阿托品0.25 mg静注每次，以维持静脉全麻和循环稳定保持在平静状态血压基线水平至±20%范围。术中镇静维持Ramsay评分〔8〕Ⅱ～Ⅳ级(Ⅰ级不安静、烦躁；Ⅱ级安静合作；Ⅲ级嗜睡、听从指令；Ⅳ级睡眠状态、能被唤醒；Ⅴ级呼唤反应迟钝；Ⅵ级深睡、呼唤不醒)。所有病例手术由相对固定手术组、切口取髋部后外侧入路，麻醉术中自体血回输。术毕前30 min应用PCIA泵(舒芬太尼50 μg、地佐辛25 mg、右美托咪定0.05 μg/kg、生理盐水稀释成150 ml，PCA 3 ml/h，负荷剂量和15 min内单次按压1次补救剂量均为3 ml，封顶10 ml/h)持续镇痛48 h。术毕送麻醉术后恢复室(PACU)留观，待符合离室标准后送回病房继续观察。

1.3观察指标和评定标准 (1)麻醉效果比较：感觉阻滞起效时间、最高平面和平面固定时间(注药后30 min内由另一名不知分组的麻醉助理用计时器记录，前5 min每1 min测定1次，后每2 min测定1次，直至完成操作，感觉平面以针刺无痛为准)，术者肌松满意率(满意：肌松好，满足手术要求；一般：肌松欠佳，勉强手术；差：肌松差，不能手术)、手术时间和恢复室停留时间。(2)术中平均动脉压和心率比较。(3)术中体液循环出入情况比较：出血量、尿量、晶体量、胶体量、去白细胞悬浮红细胞量和血管活性药使用率。(4)术后48 h内不良反应(神经相关症状、头痛、低血压、心动过缓和恶心呕吐等)。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t检验、Kruskal Wallis检验、χ2检验、Fisher确切概率法进行检验。

2 结 果

2.1基线资料分析 首选L2～3穿刺成功51例(分次组26例和单次组25例)，剔除次选间隙L3～4穿刺成功9例(分次组4例和单次组5例)。两组L2～3同一间隙穿刺成功患者性别、年龄、体重、ASA分级、平均动脉压(入院时)、心率(入院时)等差异无统计学意义(P>0.05)，组间匹配满足均衡性要求，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2两组麻醉效果比较 与单次组对比，分次组罗哌卡因起效时间显著缩短(P<0.01)；分次组全部满足所需要的麻醉平面T5～8，而单次组仅半数以上(17/25)具备完善麻醉平面，两组差异有统计学意义(P<0.01)；分次组麻醉平面固定时间有所延迟(P<0.01)，但术中全程肌松术者满意率更高，有1例与术者对假体匹配不满意有关，对比单次组差异有统计学意义(P<0.01)；分次组所需手术时间与单次组有统计学差异(P<0.01)；但分次组PACU留观时间有所延迟，与单次组差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组麻醉效果比较

2.3两组麻醉前后平均动脉压、心率比较 两组入室麻醉前平均动脉压、心率差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后10 min、术后10 min两组平均动脉压和心率较麻醉前及两组间差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 两组麻醉前后平均动脉压、心率比较

2.4两组体液循环出入情况比较 分次组出血量明显减少，与单次组对比有统计学差异(P<0.01)；分次组麻醉效果好，但需要输入的晶体量更多、胶体液更少，尿量更多，两组对比差异均有统计学意义(P<0.01)；两组需要输入去白细胞悬浮红细胞和使用血管活性药物使用率均无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组体液循环出入情况各指标比较

2.5两组术后48 h内不良反应比较 术后48 h内随访，两组均未发生神经相关症状、头痛；分次组与单次组低血压(7 vs 8例)、心动过缓(9 vs 11例)及恶心呕吐(3 vs 2例)均无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

本研究围术期资料采用麦迪斯顿信息系统收集，信息规范清晰、全面可靠，临床操作技术由一名麻醉科医生超声定位、另一名不知分组的麻醉助理记录随访、高年资麻醉科医师麻醉穿刺注药和完成手术麻醉处理过程、同一个穿刺间隙注药及由相对固定的手术团队评估术中肌松满意度，以保证数据的可靠性。

全髋关节手术选择全麻呈下降趋势〔2〕，其他麻醉方式有助于老年人手术的早期预后，减少住院费用。单次腰麻注入局麻药的品种、剂量、浓度、比重、速度、方向、与脊神经的距离等都影响麻醉效果和安全性，但注药方式研究较少。本文对同一个穿刺间隙不同注药方式进行探究，以此寻求最佳注药方式。盐酸罗哌卡因阻滞时间更长，安全性更高，循环更加稳定，对老年髋部手术肯定有利〔20〕。出于对老年患者脆弱重要脏器功能的保护，推荐在能够满足外科麻醉条件下，优选单次椎管内麻醉〔2〕。单次腰麻虽然可以镇痛充分，对比单次腰麻联合硬膜外备管的麻醉方法，优点是不需担心硬膜外脊神经损伤和出血风险，缺点是麻醉时效短，无法保证满足所有手术关键步骤的肌松条件，单次腰麻不能无限制加大单次注药剂量和浓度。因此，如何延长满足手术条件的麻醉效果和减少麻醉副反应一直备受临床关注。老年人全髋关节置换手术，术中全部采用自体血回输，减少异体血需要，分次组只要术中适度补液、使用血管活性药足可维护循环稳定，又增加尿量和预防发生低血容量，对预防术后下肢静脉血栓发生非常有利〔2，21〕。全髋关节置换手术后需要早期(桥接)抗凝以预防术后下肢静脉血栓形成，有报道称单次腰麻术后12 h内各凝血指标水平无明显变化〔22、23〕，不影响抗凝药的使用时间，还对术后早期康复有利。

支配全髋关节置换术最高皮肤切口的神经由T12前支组成〔24〕，手术麻醉需要完全阻滞腰丛和骶丛，运动神经阻滞(完全肌松)的麻醉平面比感觉神经阻滞低2～4节段，所以腰麻肌松效果完善的持续时间与麻醉最高平面相关。腰麻选择L2～3穿刺间隙为完成运动神经阻滞时间的延长，需要达到安全的最高阻滞平面，时间至少维持在假体置入后的手术步骤。盐酸罗哌卡因尽管药理作用为长效，但其感觉神经与运动神经阻滞分离特性并不能确保术者在手术步骤需求的肌松效果。老年人采取首选L2-3高穿刺间隙，需要超声定位可视化协助来确定安全和成功，尤其伴有脊柱结构生理退变、腰椎骶化/骶椎腰化、脊柱畸形老年人有利〔25，26〕。

本研究采用分次回抽脑脊液、分次缓慢注药的方式，即腰穿时确保脑脊液每次都能顺畅回抽，当与局麻药稀释时，低浓度的局麻药先与脊神经接触，再次回抽也确保脑脊液顺畅，有利于局麻药与脑脊液中的所有脊神经表面膜蛋白充分更近距离结合，起效时间更快，注入后尽可能全部均匀结合而发挥阻滞作用，使阻滞作用更加完善，导致麻醉平面固定时间延长、肌松更加完善，同时减少/尽可能避免了局部局麻药浓度过高对脊神经损伤所致的脊神经脱髓鞘/马尾综合征的发生，术后两组均未出现神经相关症状，也与注药速度缓慢有关〔20〕，有利于患者机体充分代偿及静脉回流，对患者的回心血量影响也较轻，术中患者的循环系统较为稳定。

本研究结果提示腰麻术后在搬动体位和(或)阻滞时间延长可能影响患者生命体征，为了安全还需要按腰麻术后常规，通过平稳搬动体位注意观察，不容忽视。

本文局限性在于单中心研究，不可避免分组选择偏倚和样本量有限，为倡导满足患者术中舒适性辅助浅全麻，导致单次腰麻后续研究部分信息偏倚，可能影响术后阻滞作用时间，无法准确评定，还需要多中心和扩大样本量进一步探索。

综上，应用超声定位后首选L2～3间隙穿刺以后，应用1%盐酸罗哌卡因2 ml分次稀释分次注药方式进行单次等比重腰麻，可以满足老年人全髋关节置换手术，起效迅速，肌松条件好，手术时间缩短，出血量减少，循环稳定。