老年急诊急性脑梗死患者溶栓治疗后症状波动发生的高危因素

胡卫绵 高文勇 姚艺 汤文娇

(武汉市汉口医院，湖北 武汉 430012)

急性脑梗死(ACI)为临床常见脑血管疾病，多由各种原因引起颅内及颈部大动脉粥样硬化而导致脑血管通道受阻，在确诊后需尽快采取有效治疗〔1〕。目前，临床对于老年ACI患者多通过在时间窗内注射纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，能够溶解脑部血栓，逐步恢复脑组织血液供应，进而改善患者临床症状〔2，3〕。但部分患者在接受治疗后仍会出现症状波动情况，大大增加治疗难度。因此，积极探究老年ACI患者溶栓治疗后发生症状波动的影响因素并给予合理的干预措施极为重要。本研究拟分析老年急诊ACI患者溶栓治疗后症状波动发生的高危因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 医学伦理委员会已审核本研究方案，回顾性分析2019年2月至2020年3月于武汉市汉口医院急诊科行溶栓治疗的56例老年ACI患者临床资料。其中男34例，女22例；年龄61～83岁，平均年龄(69.43±3.21)岁；发病至接受溶栓时间1.0～8.5 h，平均(4.39±0.74)h；体重指数(BMI)18.54～23.97 kg/m2，平均(21.33±2.08)kg/m2；病因类型：小动脉闭塞型19例，大动脉粥样硬化型24例，心源性栓塞型13例。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔4〕中ACI的相关诊断标准，并接受溶栓治疗；②溶栓前经头颅计算机断层扫描显示无脑出血症状；③意识清楚或轻度嗜睡；④临床资料、实验室资料保存完整。排除标准：①陈旧性脑梗死；②严重肝肾功能不全；③心肌梗死；④合并免疫性疾病；⑤合并凝血功能障碍；⑥合并恶性肿瘤。

1.2溶栓治疗方法 所有患者入院后于急诊科行溶栓治疗：(1)ACI发病4.5 h以内的患者以3 mg/h速度静脉注射阿替普酶进行静脉溶栓，最大剂量为50 mg；(2)静脉溶栓无效或发病4.5 h以上的患者经颈总动脉穿刺并行动脉溶栓治疗，溶栓结束后压迫穿刺部位15 min，局部加压包扎。

1.3溶栓治疗后症状波动发生情况 56例老年ACI患者在溶栓治疗后进行24 h随访，观察溶栓治疗后症状波动发生情况。评估方法：美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)〔5〕评分增加/减少次数>1次，且每次NIHSS评分波动≥1分及以上则表示出现症状波动；若患者NIHSS评分仅为单向增加/减少或持续不变则表示无症状波动。

1.4基线资料统计 (1)统计所有老年急诊ACI患者的基线资料，包括年龄、BMI、2型糖尿病〔6〕、高血压〔7〕、高脂血症〔8〕、吸烟史(一生中连续或累积吸烟6个月或以上则可定义有吸烟史)、心房颤动病史〔9〕、发病至接受溶栓时间、梗死部位(前循环、后循环)、病理类型(小动脉闭塞型、大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型)、溶栓前NIHSS评分。采用NIHSS评估患者溶栓前的神经功能，该量表包含意识水平、视野、上肢运动、下肢运动、凝视5项内容，总分为42分，分数越高表示神经功能越差。(2)收集所有患者溶栓前实验室指标，主要包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、血小板计数(PLT)，实验室指标采集方法：采集溶栓前静脉血5 ml，3 000 r/min离心10 min，使用贝克曼库尔特AU5800全自动血液生化分析仪检测患者PLT与LDL-C水平。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1溶栓治疗后不同症状波动发生情况老年ACI患者基线资料对比 56例老年ACI患者溶栓治疗后症状波动发生19例(33.93%)。两组BMI、高血压占比、高脂血症占比、有吸烟史占比、有心房颤动病史、发病至接受溶栓时间、病理类型、PLT及LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)；发生组合并2型糖尿病占比、梗死部位为前循环占比、年龄、溶栓前NIHSS评分均高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 溶栓治疗后不同症状波动发生情况老年ACI患者基线资料对比〔n(%)〕

2.2老年ACI患者溶栓治疗后症状波动的Logistic回归分析 将基线资料分析结果得到可能的影响因素作为自变量，并对自变量说明赋值，其中2型糖尿病：有=1，无=0；梗死部位：前循环=1，后循环=0；高血压：有=1，无=0；心房颤动病史：有=1，无=0。将老年ACI患者溶栓治疗后症状波动情况为因变量，发生为“1”，未发生为“0”，经二元回归分析后将2.1中比较结果P值放宽至<0.20，纳入符合条件的变量(高血压、心房颤动病史)，全部纳入作为自变量。经Logistic回归分析发现，梗死部位为前循环、合并2型糖尿病、年龄大、溶栓前NIHSS评分高均可能为老年ACI患者溶栓治疗后症状波动发生的高危因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年ACI患者溶栓治疗后症状波动的多元Logistic回归分析

3 讨 论

ACI主要由颈部动脉粥样硬化引起，血小板黏附于动脉硬化破溃处并生成凝血酶等促凝物质，导致血液流速减慢甚至阻塞，从而造成梗死中心部位发生不可逆的坏死〔10〕。目前，溶栓为临床治疗ACI患者的首选方案，能够利用尿激酶、链激酶等溶栓药物将血栓溶解，达到血管再通的目的，进而改善血流灌注，缩小梗死面积〔11〕。但有研究表明，部分ACI患者采用溶栓治疗的效果不佳，临床症状易反复波动，对患者的预后仍可能造成较大威胁〔12〕。本研究结果提示，老年急诊ACI患者溶栓治疗后仍具有一定的症状波动发生风险。因此，需积极探究其发生的高危因素并给予合理干预。

本研究结果显示，梗死部位为前循环、合并2型糖尿病、年龄大、溶栓前NIHSS评分高均可能为老年ACI患者溶栓治疗后症状波动发生的高危因素。逐个分析上述因素，①年龄大：随着年龄增大，机体各器官、组织的生理代谢功能逐渐衰退，脑血管储备功能较弱，更易发生大面积脑梗死；同时，年龄较大的ACI患者血细胞比容水平更高，从而导致红细胞聚集性增加，加快脑动脉粥样硬化的发展，进而引起病灶内部毛细血管受压而出现内皮损害或缺血坏死，在溶栓后侧支循环迅速开放，瘀阻的动脉受脑水肿压迫而引起回流障碍，致使梗阻病灶内部发生片状出血，进而导致溶栓后神经症状加重或波动〔13〕。对此建议，对于年龄较大的ACI患者应给予密切关注，严格控制溶栓药物剂量，在溶栓治疗后停用抗血小板及活血药物，避免因闭塞血管的快速疏通而发生症状波动。②溶栓前NIHSS评分高：NIHSS评分可对患者的意识、运动、感觉、神经活动功能进行全方位评价，NIHSS评分高则提示患者临床症状更为严重，尤其是脑组织缺血程度更高〔14〕；而严重的脑部缺血可导致脑血管通透性增加，在溶栓治疗后血液流速骤然提高可能引起脑血管管壁破损，从而出现眩晕、短暂性肢体麻木等一系列症状波动。因此，临床医师对NIHSS评分高的ACI患者进行溶栓治疗时应谨慎，治疗后密切监测患者生命体征。③梗死部位为前循环：前循环负责向脑前部供应血流，主要由总动脉、颈外动脉、颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉组成，供血范围约占脑的3/5，而后循环系统供血范围仅占脑部的2/5〔15〕。因此，当ACI患者发生前循环部位梗死时脑组织缺血更为严重，且对神经功能影响较大，与后循环部位梗死患者相比，前循环梗死患者在行溶栓后病情难以有效控制，或因脑血管壁破裂而发生症状性脑出血。因此，对于梗死部位为前循环的患者应在溶栓前评估脑缺血情况，严格控制溶栓药物的使用剂量，治疗后密切监测患者各项生命体征。④合并2型糖尿病：糖尿病所引起的长期高血糖状况可导致脂类代谢紊乱，高密度脂蛋白生成减少，进而激活凝血功能并促进动脉粥样硬化的形成〔16，17〕。同时，高血糖还能够引发组织蛋白非酶糖化，而其糖化终末产物可抑制胶原降解，基质含量增加，基底膜日益增厚，从而导致血管壁弹性降低，管腔狭窄，血流阻力增加，导致ACI患者病情恶化。此外，高血糖还可诱发血管内皮细胞损伤，并通过抑制内皮损伤的自我修复，使血管中层平滑肌细胞(SMC)暴露，且直接接触血浆中的胰岛素后可加快SMC的生成与动脉粥样硬化进展。已有研究证明，高血糖能够有效预测ACI患者溶栓后早期神经功能恶化情况〔18〕。对此建议，合并2型糖尿病的ACI患者在溶栓后可遵医嘱服用脑苷肌肽、维生素B12等神经修复药物，改善神经功能受损，这对于预防溶栓后症状波动可能具有重要意义。

综上，老年急诊ACI患者溶栓治疗后仍具有一定的症状波动发生风险，且年龄大、溶栓前NIHSS评分高、梗死部位为前循环、合并2型糖尿病均为溶栓治疗后发生症状波动的影响因素。