自拟泄浊解毒方联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎患者临床疗效观察

李雪可，康欣，赵源，刘建平

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种累及结直肠黏膜的慢性非特异性肠道疾病，该病以腹痛、腹泻、黏液脓血便等为主要临床表现，具有病情反复、迁延难愈的特点。流行病学研究发现，该病的发病率为10/10万～20/10万，且呈逐年上升的趋势[1-3]。目前该病的发病机制尚未完全明确，可能与遗传、免疫、肠道菌群等相关[4]。从中医上讲，UC属于中医学“久痢”“泄泻”等范畴。患者脾胃受损，湿邪困阻脾胃，日久生浊，酝酿成毒，浊毒壅滞肠腑，而成本病。本研究观察自拟泄浊解毒方联合美沙拉嗪治疗浊毒内蕴型UC患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月—2020年11月在河北省中医院就诊的浊毒内蕴型UC患者60例，按照随机数字表法将其分为对照组和试验组，每组30例。对照组男17例，女13例；年龄22～67(41.5±11.9)岁；病程1～10(4.68±1.45)年；BMI 17.5～26.7(23.5±2.2)kg/m2；临床类型：初发型4例，慢性复发型26例；病变范围：E1 3例，E2 20例，E3 7例；严重程度：轻度27例，中度3例。试验组男14例，女16例；年龄19～69(42.1±13.9)岁；病程2～10(4.52±1.32)年；BMI 15.7～27.8(22.8±3.0)kg/m2；临床类型：初发型3例，慢性复发型27例；病变范围：E1 2例，E2 21例，E3 7例；严重程度：轻度27例，中度3例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该项研究已通过医院伦理委员会审查(2019-KY-045)，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)符合“溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)”[5]的诊断标准；(2)符合“国医大师李佃贵治疗溃疡性结肠炎经验”[6]中浊毒内蕴证的证候诊断标准；(3)患者年龄18～75岁。排除标准：(1)合并严重并发症者，如结肠狭窄、梗阻、穿孔、癌变等；(2)妊娠及哺乳期妇女；(3)合并严重肝肾疾病者；(4)患有精神类疾病者；(5)对本研究所用的相关药物过敏者。病例剔除和脱落及终止试验标准：(1)患者依从性差，自行退出或失访；(2)对本研究药物不耐受者。

1.3 治疗方案 对照组予美沙拉嗪肠溶片(Losan Pharma GmbH生产)1 g/次，3～4 次/d；试验组在对照组的基础上予自拟泄浊解毒方颗粒(自拟泄浊解毒方：葛根15 g，黄芩9 g，黄连、木香各6 g，清半夏12 g，生薏苡仁、车前子各15 g，鱼腥草20 g，大血藤、败酱草各15 g，河北省中医院制作)口服，1袋/次，每天2次。2组均治疗12周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血清炎性指标检测：治疗前、治疗后12周分别取患者清晨空腹时肘静脉血5 ml，进行离心分离，取上层血清进行检测，运用全自动血沉检测仪测定红细胞沉降率(ESR)，全自动生化分析仪测定C-反应蛋白(CRP)，全自动免疫分析仪测定降钙素原(PCT)。

1.4.2 黏膜组织学疗效评价标准：采用Geboes组织学指数的6级评估系统[7]。0级，仅有结构改变；1级，慢性炎性浸润；2级(2A、2B)，固有层中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润；3级，上皮层中性粒细胞浸润；4级，隐窝破坏；5级，糜烂或溃疡。0、1、2A、2B、3、4级分别赋予0～3分，5级赋予0～4分，总计22分，评分越高表示疾病越严重。

1.4.3 改良的Mayo活动指数[5]：用于临床研究的疗效评估，总分之和≤2分且无单个分项评分>1分为缓解期；3～5分为轻度活动；6～10分为中度活动；11～12分为重度活动。

1.4.4 肠道菌群检测：采用16S rRNA测序平台，运用高通量测序技术进行肠道菌群物种鉴定。

1.4.5 不良反应记录：记录2组患者治疗期间的血常规、肝功能、肾功能、心电图等变化情况。

1.5 中医证候疗效评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中的证候疗效评定标准。中医证候疗效计算公式采用尼莫地平法，疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%，其具体症状包括大便泄泻、腹胀腹痛、脘腹痞满、食欲不振、倦怠乏力、神疲懒言、口渴、嗳气、小便短黄、畏寒肢冷及腰膝酸软。(1)临床缓解：症状和体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；(2)显效：症状和体征明显改善，疗效指数70%～94%；(3)有效：症状和体征有所改善，疗效指数30%～69%；(4)无效：症状和体征无明显减轻，甚至加重，疗效指数<30%。总有效率=(临床缓解+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组UC患者中医证候疗效评价比较 治疗12周后，试验组总有效率为96.7%，高于对照组的76.7%，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 对照组、试验组UC患者治疗后中医证候疗效评价比较 [例(%)]

2.2 2组UC患者治疗前后ESR及血清CRP、PCT比较 治疗12周后2组患者ESR、CRP、PCT水平均低于治疗前(P<0.01)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 对照组、试验组UC患者治疗前后ESR及血清CRP、PCT比较

2.3 2组UC患者治疗前后黏膜Geboes组织学指数比较 治疗12周后2组患者Geboes组织学指数均低于治疗前(P<0.01)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3、图1。

注：A.0级结构改变；B.1级炎性细胞浸润；C.2级嗜酸细胞浸润；D.3级上皮层中性粒细胞浸润；E.4级隐窝破坏；F.5级糜烂溃疡

表3 对照组、试验组UC患者治疗前后黏膜Geboes组织学指数比较分)

2.4 2组UC患者治疗前后改良的Mayo活动指数比较 2组UC患者治疗前Mayo活动指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗12周后2组Mayo活动指数评分均低于治疗前(P<0.01)，且试验组Mayo活动指数评分低于对照组(P<0.01)，见表4。

表4 对照组、试验组UC患者治疗前后改良的Mayo活动指数比较分)

2.5 2组UC患者治疗前后肠道菌群的物种组成分析 从物种组成分类学组成分析来看，在门(phylum)水平，2组优势菌门为厚壁菌门(Firmicutes)、放线菌门(Actinobacteria)、变形菌门(Proteobacteria)、拟杆菌门(Bacteroidetes)。与治疗前比较，治疗12周后2组厚壁菌门、拟杆菌门丰度均增加，放线菌门、变形菌门丰度均减少，见图2。

图2 2组治疗前后物种组成分类学组成分析(门水平)

在属(genus)水平，2组优势菌属为双歧杆菌属(Bifidobacterium)、普拉梭菌属(Faecalibacterium)、布劳特氏菌属(Blautia)、拟杆菌属(Bacteroides)、志贺氏菌属(Shigella)、链球菌属(Streptococcus)、乳酸杆菌属(Lactobacillus)等。与治疗前比较，治疗12周后试验组双歧杆菌属、普拉梭菌属、布劳特氏菌属、拟杆菌属、乳酸杆菌属丰度增加，志贺氏菌属、链球菌属丰度减少；对照组双歧杆菌属、普拉梭菌属、乳酸杆菌属丰度增加，布劳特氏菌属、拟杆菌属、志贺氏菌属、链球菌属丰度减少，见图3。

图3 物种组成分类学组成分析(属水平)

2.6 2组不良反应发生情况比较 本研究中试验组与对照组均未见明显不良反应，2组患者治疗期间血常规、肝功能、肾功能、心电图等检查均无异常。

3 讨 论

溃疡性结肠炎最初于1793年由Matthew Baillie提出，而这一病名是1859年Samuel Wilks在伦敦创立的[9]。从中医上讲，UC属于中医学“久痢”“泄泻”等范畴[10]。笔者认为该病病机多是先天禀赋异常，或因饮食不节(洁)损伤脾胃，或因怒、思、忧等情志失常，肝郁克脾胃之土，脾胃受损，升降功能失调，纳运失司，湿邪困阻脾胃,壅滞肠间[11]。水湿不化，助湿生热,湿热日久生浊；邪致大肠，大肠传导失司，缠绵难愈，内生湿热与气血相搏，日久不化，弥散入血，酝酿成毒，浊毒壅滞肠腑，损伤脂膜血络，化腐成脓，而成本病[12]。根据该特点予以自拟泄浊解毒方进行治疗，该方以葛根芩连汤为基础方进行加减治疗，方中葛根性凉且味辛甘，故能在解表退热的同时，又能升清阳而止泻痢，故为君药。黄连、黄芩可清热解毒、燥湿厚肠，以辅助葛根止痢之力；木香行气止痛、实肠止痢，共为臣药。清半夏燥湿化痰、解毒散结；薏苡仁健脾除湿，兼以扶正；车前子可利小便，排湿邪，以上三味共为佐药。鱼腥草、大血藤、败酱草均可清热解毒，以助湿热浊毒得排，故共为使药。诸药合用，共奏清化湿热、解毒止痢之功。

现代药理学研究发现，葛根可以通过抑制炎性细胞因子TNF-α、IL-6、IL-1β，阻止p38/MAPK信号通路磷酸化，增加TJ((tight junction)蛋白表达，促进肠道黏膜的修复，同时也可以减少炎性因子的释放，以缓解肠道的炎性反应[13]。黄连具有广谱抗菌、止泻作用，较宜用于肠道感染；黄芩具有抗菌消炎、抗变态反应、镇静解痉的作用[14]。黄连主要通过对STAT4信号通路的双向调节进行相关抗炎作用[15]。木香中含有萜类、黄酮类、生物碱等物质，萜类为其主要成分，具有抗炎、抗菌、抗肿瘤等作用[16]。清半夏可以通过影响NF-κB及结肠组织AQP5 mRNA的表达，调控炎性反应，对结肠黏膜屏障起到保护作用[17]。薏苡仁可以通过抑制肠道免疫反应，减少IL-6等炎性因子的表达，降低炎性的浸润程度；同时薏苡仁中的豆甾醇可以通过抑制NCI-H460、A549细胞的生长，以停滞细胞周期，促进细胞凋亡，起到抗肿瘤的作用[18]。车前子可以通过抑制炎性反应，改善肠道黏膜的受损，上调AQP4 mRNA和蛋白的表达，以促进对水分的吸收而止泻；同时，其还具有抗病原微生物、抗衰老、降眼压、降胆固醇的作用[19]。鱼腥草中含有槲皮甙、鱼腥草素等物质，可以改善肠道功能，促进消化吸收，具有抗炎、抗菌、抗病毒的效果[20]。大血藤中的β-谷甾醇可以通过肠道吸收，具有抗炎、抗菌、抑制癌细胞增殖的作用[21]。败酱草中含有黄酮类、环烯醚萜、挥发油、皂苷类、有机酸等成分，具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、保肝利胆等作用，其有机酸类是发挥抗菌消炎、清热解毒的主要成分之一，具有一定的止泻作用，可用于治疗腹泻、痢疾等疾病[22]。由此可知，自拟泄浊解毒方可以抑制炎性反应，修复受损的肠道黏膜，促进黏膜愈合；改善胃肠道功能，促进消化吸收，从而达到治疗疾病的效果。

炎性因子失衡是引发UC的重要因素[23]。当机体出现急性炎性反应时，转铁蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体等细胞因子大量释放，使红细胞聚集，稳定性下降，而导致ESR升高[24]。ESR是肠道炎性程度的标志性指标，ESR异常多提示肠道黏膜受损、肠黏膜屏障被破坏[25]。同时，UC发病时，IL-6、TNF等炎性细胞因子释放，刺激血清CRP，其浓度可在2 d内迅速上调。检测ESR、CRP可以有效评估患者的炎性程度、临床疗效及预后，与UC活动度密切相关。降钙素原(PCT)是一种反映机体自身免疫性疾病、炎性疾病病情活动度及严重程度的蛋白质，在评估UC患者病情严重程度方面具有较高的敏感度。当机体出现炎性反应时，血清PCT的表达会明显升高，反之则不会出现显著改变[26]。本试验研究发现，治疗后患者的ESR、CRP、PCT明显下降，表明治疗后UC患者炎性活动度减轻，肠黏膜受损减少，利于UC患者肠黏膜愈合、病情缓解和生活质量的提高。

厚壁菌门含量增加时，TH17相关基因及IL-17的表达会有所降低，从而减轻炎性反应，缓解UC患者的相关症状[27]；而将活的拟杆菌门定植于UC患者后，可消灭失调菌群的本土细菌，促进活细菌的定植，改善肠道菌群的失调，亦可达到治疗UC的目的[28]。乳酸杆菌和双歧杆菌可以通过抑制黏附—侵袭大肠杆菌(AIEC)的毒力，阻碍IL-23/Th17轴的炎性反应，从而发挥免疫调节作用，从而治疗UC。与此同时，双歧杆菌可将葡萄糖转化为醋酸和乳酸，以降低肠道pH，抑制致病菌定植肠道[29]。乳酸杆菌属可以通过调节Nrf2/Ho-1途径，降低tnf-1，改善抗氧化酶活性，抑制炎性反应，治疗本病[30]。普拉梭菌属可以增加IL-10、TGF-β1及Foxp3的表达，减少IL-17、RORγt的表达，从而调节Th17/Treg免疫应答，减少炎性反应，达到治疗UC的目的[31]。布劳特氏菌属可以产生短链脂肪酸SCFA，调整Th17/Treg的平衡，发挥抗炎作用[32]。本研究发现，治疗后厚壁菌门、拟杆菌门、双歧杆菌属、乳杆菌属、普拉梭菌属、布劳特氏菌属等共生菌增多，放线菌门、变形菌门、志贺氏菌属、链球菌属等致病菌减少。

综上，自拟泄浊解毒方联合美沙拉嗪肠溶片治疗可以提高UC患者的中医证候疗效及临床疗效，降低黏膜组织学评分、ESR、CRP、PCT水平，调节肠道微生态系统，抑制细菌的侵袭、附着，提高肠道黏膜屏障的保护功能，抑制炎性反应，达到治疗UC的效果。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

李雪可：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；康欣：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；赵源：进行统计学分析，论文修改；刘建平：提出研究方向、研究思路，研究选题，分析试验数据，论文审核