甲状腺功能亢进继发Takotsubo综合征1例

徐鹏，鲁玉明，吴立荣

患者，女，55岁，因“胸闷3 h”入院。患者入院前3 h因争吵后突发胸闷不适，症状持续存在，心电图提示：II、III、AVF、V1～V6导联ST段抬高0.1～0.3 mV，考虑急性心肌梗死(AMI)(图1)。患者既往体健。查体：T 36.7℃，P 102次/min，R 18次/min，BP 102/72 mmHg。心肺腹未及阳性体征，双下肢不肿。血氧饱和度93%(未吸氧)，立即给予阿司匹林肠溶片300 mg，替格瑞洛片180 mg，阿托伐他汀钙片40 mg负荷剂量嚼服，随即行冠状动脉造影检查：前降支开口可见20%左右狭窄,各冠状动脉前向血流TIMI3级，患者因烦躁未行左心室造影。实验室检查：PLT 80×109/L，cTnI 15.42 μg/L，CK-MB 84 IU/L，BNP 108.5 ng/L，肌酸激酶441.6 IU/L，钾2.8 mmol/L，CRP、凝血功能、D-二聚体未见明显异常。胸腹CT及主动脉CTA示：主动脉未见夹层征象，胸主动脉硬化，肺动脉高压可能，双肺感染。超声心动图：左心增大，以心尖部明显，呈球形样改变，左心室壁各节段无增厚，运动欠协调，心尖部室壁变薄，收缩幅度普遍减弱(图2)。治疗上予以改善心肌代谢、控制心室率、抑制心室重构、升压、抗感染、维持水电解质平衡等对症支持治疗。完善甲状腺功能检查：FT319.19 pmol/L，FT498.56 pmol/L，TSH 0.01 mIU/L；甲状腺球蛋白抗体1 094.00 IU/L，甲状腺过氧化物酶抗体14.80 IU/L，促甲状腺受体抗体14.80 IU/L。甲状腺B型超声：甲状腺弥漫性改变，甲状腺右侧叶低回声结界TI-RADS 3类。诊断为甲状腺功能亢进继发Takotsubo综合征，予以抗甲状腺毒性治疗及其余对症支持治疗。入院第4天复查超声心动图：左心稍大，心尖稍圆钝，心尖部前壁、侧壁运动欠协调，收缩幅度稍减弱。入院第7天复查心电图显示各导联ST段较前明显回落。嘱患者院外继续服用美托洛尔、依那普利及抗甲状腺毒性药物，但患者出院后1个月即停药。2年后随访，未再次发生胸痛症状或因心力衰竭住院或心血管事件。

图1 患者入院时心电图

图2 患者入院时超声心动图

讨 论Takotsubo综合征(Takotsubo syndrome，TTS)又称应激性心肌病、心尖球形综合征、章鱼壶心肌病、心碎综合征、圣瓶综合征，其来源于日语的octopus pot(章鱼壶)，形容左心室心尖部气球样膨胀的特征。TTS是一种急性心血管疾病，患病率为0.5%～0.9%，其中绝大多数为年龄≥50岁的女性，在国际Takotsubo注册研究中，大约88.9%的患者为女性，平均年龄为66.4岁[1-3]。TTS在报告初期被认为是良性疾病，然而目前发现约20%的TTS患者在急性期可发生严重的心脏并发症，早期的住院病死率为4%～5%，与AMI相当[2, 4]。

TTS与AMI在临床表现、心电图、心肌损伤标志物等方面相似，许多TTS病例最初疑诊AMI[5]。目前尚缺乏一种能够快速、可靠诊断TTS的无创检测方法，超声心动图、左心室造影和冠状动脉造影被认为是排除或确认TTS的主要诊断工具。TTS的诊断标准众多，目前还没有确定的诊断标准，常用梅奥诊所提出的诊断标准[6]：(1)伴或不伴心尖受累的短暂性左心室功能障碍，超出单一冠状动脉供血的范围，往往(但不一定)有应激性诱因；(2)无梗阻性冠状动脉疾病或急性斑块破裂的冠状动脉造影证据；(3)新发的心电图异常(ST段抬高、ST 段压低或 T 波倒置)或心肌肌钙蛋白轻度升高；(4)排除嗜铬细胞瘤和心肌炎。TTS最常见的症状是胸痛和呼吸困难,也可表现为晕厥和肺水肿。心搏骤停、心源性休克和严重的室性心律失常在TTS患者中少见,全身乏力、不明原因的咳嗽和发热等症状也有报道，且发病之前通常有生活事件引起的情绪或生理应激[2, 7]。

TTS的具体病理生理学尚不明确。目前提出了许多学说，包括交感神经过度兴奋、儿茶酚胺水平升高、微血管功能障碍、炎性反应、雌激素缺乏等，但没有一种能提供全面的解释[2]。其中儿茶酚胺理论是TTS最被广泛接受的病理生理机制。TTS患者不仅儿茶酚胺和神经肽水平出现明显升高，而且心脏交感神经支配异常且心尖交感神经过度活跃[8]。甲状腺与肾上腺素能轴密切相关，甲状腺激素可能通过刺激心肌细胞中β-肾上腺素受体的表达，使心脏对儿茶酚胺敏感，从而产生正性变力和变时性作用，增加对应激事件和心肌顿抑的敏感性。同时被激活的β-肾上腺素受体形成的细胞内环磷酸腺苷，能够刺激将T4转化为T3的II型脱碘酶的基因表达，因此，在应激和T4浓度升高的情况下，儿茶酚胺能信号和甲状腺激素的激活之间可能会出现一个正反馈回路，最终向TTS发展[9]。

针对甲状腺功能亢进继发的TTS患者，除对症治疗外，应同时积极进行抗甲状腺治疗，患者经甲状腺功能亢进症治疗后心肌病可以完全恢复[8]。本例接受β受体阻滞剂和ACEI等药物对症支持治疗，以及抗甲状腺毒性治疗，病情逐渐好转。