中药饮片处方点评在减少临床药物不良反应中的应用研究

胡育昌，钟惠婷

( 惠东县中医院，广东 惠州 516300)

中药饮片临床应用简单，给患者带来的不良反应少，经济有效，在我国临床治疗中应用广泛。但有研究发现，在中药饮片实际应用中，不合理应用情况时有发生，例如辨证不当、配伍禁忌及用药剂量与药典标准不符等，致使药物不良反应的发生率随之提升[1]。处方点评是一种新型的药物管理方法，该方法的应用能够显著提升用药合理性，促使药物最大限度地发挥出药效。但是，当下国内尚无中药饮片处方点评的实施规范或实践指南，相关处方点评模式未能实现科学化、系统化和标准化。可见，对中药饮片处方点评展开分析具有积极的意义[2]。本文对我院2020 年1 月至2021 年12 月开具的1200 张中药饮片电子处方进行研究，旨在分析中药饮片处方点评在减少临床药物不良反应中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为我院2020 年1 月至2021 年12 月开具的1200 张中药饮片电子处方。这1200 张处方中有265 张来源于内儿科，有245 张来源于骨伤科，有225 张来源于外科，有235 张来源于门诊部，有230 张来源于急诊科。

1.2 进行中药饮片处方点评的方法

1.2.1 组建中药饮片处方点评小组 组长为药学部主任，组员为责任心较强、具有相应职称、工作经验丰富的中药师。先对组员展开培训，内容主要包括用药注意事项、用药禁忌以及相关理论知识等。每张处方均需要由2 名人员点评。

1.2.2 点评用药禁忌 中药饮片种类复杂，小组成员需详细掌握不同中药饮片的相关理论知识，明确其用药禁忌。儿童、哺乳期女性和孕妇等特殊群体，需要严格遵循用药禁忌。

1.2.3 点评配伍禁忌 应严格遵守“十九畏”“十八反”等原则进行中药饮片配伍，如果配伍药物存在相恶、相畏和相反等情况，则被认为是存在配伍禁忌。

1.2.4 点评其他不合理应用情况 将《医院处方点评管理规范》作为点评标准，将处方划分为超常处方、用药不适宜处方和不规范处方三种类型，中药饮片不合理应用主要包括配伍禁忌、用药禁忌、无适应证、重复用药、用法用量不适宜等。

1.2.5 用药不合理处方 用药不合理情况包括理法方药具有差异性、炮制品或药物基源选择不合理、药物调整依据不完整或无记录、存在相对禁忌、用药方法不合理、联合用药不合理等。

1.2.6 用药不规范处方 用药不规范处方包括：除却部分规定性慢性疾病以外，处方用药时间高于7 天，被点评为大处方；药品数量、剂量和规格等书写不清楚、不规范，被点评为不规范处方。

1.2.7 超常处方 超常处方包括：不存在正当理由，即为患者开具含有高价药物的处方；不存在正当理由，即向同一名患者开具大于等于2 种具有相同药理作用的处方。

1.3 观察指标

分析1200 张处方的不合理情况，观察大处方、用药用法不合理、配伍禁忌、用药用量不合理和书写不合理的发生情况，计算各项发生率。我院于2021年1 月开始实施中药饮片处方点评，将实施前的550张处方划分为对照组，将实施后的650 张处方划分为试验组，观察两组处方使用者不良反应（包括恶心呕吐、头晕乏力和过敏反应）的发生情况[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分析1200 张处方的不合理情况

1200 张中药饮片处方中有60 张出现用药不合理现象，不合理用药的发生率为5.00%，其中包括大处方8 张，占比0.67% ；用药用法不合理15 张，占比1.25% ；配伍禁忌10 张，占比0.83% ；用药用量不合理12 张，占比1.00%；书写不合理15 张，占比1.25%。详见表1。

表1 分析1200 张处方的不合理情况

2.2 两组处方使用者不良反应发生情况的比较

试验组处方使用者中有2 例患者发生恶心呕吐，有2 例患者发生头晕乏力，有1 例患者发生过敏反应，其不良反应的发生率为0.77% ；对照组处方使用者中有8 例患者发生恶心呕吐，有7 例患者发生头晕乏力，有5 例患者发生过敏反应，其不良反应的发生率为3.64%。试验组处方使用者不良反应的发生率明显低于对照组处方使用者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组处方使用者不良反应发生情况的比较

3 讨论

中药饮片治疗是当下临床上常见的一种治疗方式，该治疗方式临床应用广泛，具有较高的安全性，受到了众多学者的青睐[4]。中药饮片是祖国医学的重要组成部分，是中医用药的精髓[5-6]。长期以来，中药饮片在临床应用过程中缺乏规范化标准，且现阶段也尚无具体的指导方针和明确规范，大多数医生依据自身经验，参考古方，为患者开具处方，存在一定风险[7-8]。临床上引发中药饮片不良反应的因素具有多样性，常见的有炮制煎煮不当、品种混乱以及剂量不合理等[9]。

处方是一种医疗文书，详细记录着患者的用药信息，处方的管理和质量与患者用药效果和安全性关系密切[10-11]。中药处方承担着书面通知、工作执行依据等多重任务，详细记载着煎服方法、剂量、名称以及剂数等，是药师调配药物的重要依据[12]。临床研究显示，中药饮片在临床应用中，常存在用药不合理现象，包括给药途径错误、诊断不规范、毒性药超量、脚注不规范以及配伍禁忌等[13-14]。其中配伍禁忌主要体现在违背“十九畏和十八反”方面，例如，我院选取的处方中存在附片和姜半夏联合应用、肉桂和赤石脂联合应用、甘草和海藻联合应用等情况，缺乏事后点评，也无医师签字。有研究指出，医师需要全面掌握患者的病情，遵循相关“畏药、反药”原则展开配伍，且需要于药旁做好备注，落实责任制。脚注遗漏现象是临床上常见的用药不合理原因。基于此，医师和药师需要遵循《中国药典》提出的规定，针对需要采取特殊煎煮方法的中药饮片做好脚注。本次研究所选处方中出现了未注明煅瓦楞子先煎、未注明薄荷后下、未注明阿胶需烊化等现象。重复给药主要指的是同时应用具有相同功效的中药饮片，例如松针层孔菌和树舌联合应用、灵芝和树舌联合应用、红芪和黄芪联合应用等。红芪和黄芪均味温、甘，归于脾经，二者具有相似功效，能够相互替代，但是在二者同时应用的情况下，可出现超剂量的情况，会致使用药风险性提升，医师需要加强重视程度。用药不适宜主要指的是实际给药剂量超过规定剂量。相关的临床研究表明，采取中药治疗后出现不良反应的患者，其原因为用药不适宜的占比可高达60%。中药饮片在超剂量应用的情况下，有可能给患者带来严重的副作用。例如，本研究展开处方点评的过程中发现，医生开具何首乌的剂量为20g/ 付，而《中国药典》中规定的何首乌用量为6 ～12g/ 付。医生在开具中药处方时，需要详细了解中药饮片炮制前后的药理和毒性。虽然中药饮片经过炮制处理后，其毒性呈现出明显减弱的趋势，但是在超出剂量的情况下，其毒性和副作用仍较大，严重时甚至可引发死亡。医生在为患者开药时，药不对症现象也非常常见。例如，在本次研究纳入的处方中，医生在诊断出尿频等外科疾病时，大量开具明目退翳药及蝉花，且处方中不含具有减轻尿频症状的中药饮片，明目退翳药及蝉花均能够发挥出明显的定悸、镇静等功效，常被应用于心悸和惊痫的临床治疗中，和尿频之间无明显联系。基于此，医师在开具药物时，需要严格遵循患者的病情，针对患者的临床表现制定出具有针对性的治疗方案，酌情开药，以提升用药安全性。

不规范处方主要包括以下几个方面：1）无证型诊断。本次研究纳入处方中发现部分处方仅仅注明内科疾病类型，而未详细记录患者的证型诊断结果。为提高处方的规范性，医师需要详细书写病情诊断结果。2）用药医嘱未交代清楚。在点评处方过程中发现，部分处方中将需要足浴外用的方子，交代为外用、温服；煅瓦楞子本应标注为“先煎”，但是在处方点评中发现有药方标注的是“另泡兑”，而对于煅瓦楞子来说，采取泡兑难以将其有效成分溶解出来。由此可见，医师需要详细注明用药方法，需要准确书写各项注意事项，认真对待每一张处方，每一味中药材，从而促使中药饮片发挥出最大疗效。3）医师未签名。通常情况下，在开具处方后医师需要核对并签名，但是在本次研究纳入的处方中，有部分处方出现了医师未签名的现象，需要加强重视程度。本次研究的结果显示，1200 张中药饮片处方中有60 张出现用药不合理现象，不合理用药的发生率为5.00%，其中包括大处方8 张，占比0.67% ；用药用法不合理15 张，占比1.25% ；配伍禁忌10 张，占比0.83% ；用药用量不合理12 张，占比1.00% ；书写不合理15 张，占比1.25%。这表明，我院存在中药饮片不合理应用的情况。笔者认为，针对各项不合理应用现象，提出针对性改进措施，落实中药处方点评工作，能够显著提升我院处方管理水平和药学服务水平，提升用药合理性。进行中药处方点评能够将医院整体处方质量有效、真实且客观地展现出来，同时也能显示出一所医院医师的专业水平[15]。医师和药师之间需要强化沟通，及时反馈处方点评情况，提升中药饮片应用的有效性、经济性和合理性，提升用药安全性[16]。本次研究的结果显示，试验组处方使用者不良反应的发生率明显低于对照组处方使用者，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明，落实中药饮片处方点评，能够显著降低患者不良反应的发生率。

综上所述，实施中药饮片处方点评能够显著提升中药饮片应用的合理性，降低相关不良反应的发生率，具有推广价值。