快速康复外科联合预见性护理对老年股骨粗隆间骨折患者术后康复的影响

黄金珍，刘晓文，华诚峰，王志明

（中山市中医院骨四科，广东 中山 528400）

股骨粗隆间骨折（IFF）属于常见的骨折类型之一，是指发生于股骨颈基底部到小转子水平之上的骨折。老年人因患骨质疏松症成为IFF 的高发群体。老年人的生理功能呈衰退性变化，本身多合并有心脑血管疾病、内分泌系统疾病等，再加上IFF 导致的创伤应激性刺激，因此在长期卧床期间发生压疮、下肢深静脉血栓等并发症的风险高[1]。近年来，股骨近端防旋髓内 钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA） 内固定术以创伤小、安全性高、牢固固定等优势在临床老年IFF 的治疗中得到广泛应用，但术后疼痛、心理压力、手术应激、创伤等因素均会影响患者的手术效果及术后康复[2]。快速康复外科护理是指在循证医学的基础上，对围手术期的系列护理措施进行优化，从而最大限度地控制术后应激反应、达到加快术后康复进程目的的一种护理模式[3]。本次研究选取老年IFF患者78 例为研究对象，着重评估快速康复外科联合预见性护理对此类患者术后康复的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取老年IFF 患者78 例，病例均来自广东省中山市中医院，入组时间为2017 年1 月至2018 年12 月。病例纳入标准：1）符合手术指征；2）接受PFNA 内固定术；3）事先对研究内容、风险知情，具有高度配合性，并签署书面协议；4）此研究已征得医院伦理委员会审批。病例排除标准：1）存在认知缺陷或合并精神疾病；2）合并肝肾疾病等严重病变；3）术前凝血机制异常；4）存在严重机体感染或全身性炎症；5）合并恶性肿瘤。按照随机数表法将其分为常模组（n=39）和讨论组（n=39）。两组一般资料（性别、年龄、骨折类型）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般情况的比较

1.2 方法

两组均接受PFNA 内固定术。在围手术期，予以常模组常规护理：入院后医生常规开出医嘱，护士按照医嘱执行完成各项检验、检查项目，异常指标请专科医生会诊后，给出会诊意见，择期手术。术前完善各项检查，利用术前访视为患者介绍手术相关要点，术前核对患者资料，麻醉医生于术前一天会诊。术中密切配合医生的各项操作，协助医生完成手术。术后观察患者的病情，遵医嘱为其应用抗生素及其他药物，给予其常规饮食指导及生活护理，并指导其进行关节活动及肌肉锻炼。在出院前，对患者进行出院指导。在围手术期，予以讨论组快速康复外科联合预见性护理，实施流程如下：1）术前干预。（1）收治科室联合急诊科、检查科室、麻醉科等共同优化诊治流程，开通绿色通道，急诊科送患者快速入住收治科室。医生开出检验、检查医嘱，护士立即执行抽血、检验、检查等医嘱，检查科室即刻协助完成各项检查。（2）患者的检验、检查结果若无异常，则麻醉师常规于术前访视，麻醉科在患者入院24 h 内安排会诊、手术。共同探讨病例，共同参与术前访视，为患者详细介绍、讲解麻醉的风险性、注意要点、手术室环境、手术流程、手术体位等。观察患者的情绪变化并评估其心理动态，及时予以心理疏导，消除其焦虑、紧张等情绪，最大限度减轻不良心理应激。（3）实施预见性护理措施。结合既往护理经验，对护理过程中可能存在的问题进行分析探讨，明确护理问题，包含压疮、下肢深静脉血栓、切口感染等。评估患者的营养风险，实施专科营养管理，以改善其机体的营养状况，提高手术耐受度。实施超前镇痛，以降低术后镇痛剂的用量。2）术中干预。术中加强低体温护理，合理调节手术室的室温及湿度，提前预热冲洗液及术中需要输注的药液。控制术中液体的摄入量在500 ～1000 mL 之间，为患者个体化补液。术中合理调节患者的体位，以提高其舒适度。配合麻醉医生和手术医生对患者进行麻醉及手术操作，及时处理术中出现的各种问题。3）术后干预。（1）术后实施医护一体化查房制度，共同管理患者，为其制定康复计划。（2）利用视觉模拟评分法（VAS）对患者的疼痛情况进行评估，给予多模式镇痛。（3）利用睡眠状况自评量表评估患者的睡眠情况，必要时遵医嘱为其使用助眠药物，保证其充足睡眠，以利于其恢复。（4）指导患者早期进食，保证营养摄入充足，根据其实际情况逐渐从流质食物过渡至半流质食物、普食。（5）观察术后的伤口情况，若发现伤口渗血、渗液应及时更换敷料，严格执行无菌操作原则，术后2 周拆线。（6）指导患者于术后早期进行肢体运动，术后6 h 进行股四头肌等长收缩训练、抬臀训练、踝趾关节训练及踝泵运动等，并定时协助其翻身。指导患者于术后第2 天进行膝关节抗阻屈伸训练、坐位训练等，于术后第3 天至第4 天在四角助行器的辅助下进行站立及下地活动训练。综合Harris 髋关节评分及日常生活活动能力量表评分，对患者实施离床评定，并为其制定出院计划。（7）出院前，指导患者在出院后加强进行功能锻炼，术后1 ～3 个月进行髋关节屈伸、旋转训练，先用四角助行器辅助行走，之后患肢逐步负重，直至弃助行器行走。术后3 ～6 个月过渡至上下楼训练，并对患者进行防跌倒安全教育、饮食调护等，嘱其定期于门诊复查[4]。

1.3 观察指标

1）比较两组的术后康复指标，包括术后下床活动时间及住院时间。2）比较两组手术前后的疼痛程度。采用VAS 对其术前、术后3 d、术后3 周的疼痛程度予以评估，评分越低表示疼痛程度越轻[5]。3）比较两组术后并发症的发生率，PFNA 内固定术后常见的并发症包括压疮、坠积性肺炎、尿路感染、下肢深静脉血栓等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，术后康复指标、疼痛评分作为计量资料用均数± 标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组数据比较行F 检验；术后并发症发生率等计数资料采用%表示，组间比较行χ²检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后康复指标的比较

讨论组的术后下床活动时间和住院时间均较常模组更短（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术后康复指标的比较（d，± s ）

表2 两组术后康复指标的比较（d，± s ）

组别 术后下床活动时间 术后住院时间常模组（n=39） 7.26±2.11 16.26±5.02讨论组（n=39） 4.88±1.52 13.24±3.84 t 值 3.314 2.984 P 值 0.001 0.003

2.2 两组手术前后疼痛程度的比较

两组术前的VAS 评分比较无明显差异（P＞0.05）。讨论组术后3 d 及术后3 周的VAS 评分均较常模组更低（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组手术前后疼痛程度的比较（分，± s ）

表3 两组手术前后疼痛程度的比较（分，± s ）

组别 术前 术后3 d 术后3 周 F 值 P 值常模组（n=39） 8.69±2.11 5.26±1.42 3.14±1.02 7.632 ＜0.001讨论组（n=39） 8.72±2.15 4.33±1.14 2.43±0.76 11.225 ＜0.001 t 值 0.062 3.189 3.485 P 值 0.950 0.002 ＜0.001

2.3 两组术后并发症发生率的比较

讨论组术后并发症的发生率较常模组更低（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组术后并发症发生率的比较[例（%）]

3 讨论

老年人普遍存在骨质疏松的情况，其体质差，多合并有内科基础疾病，导致机体处于相对低能量的状态，因此在摔倒或受到暴力冲击后易发生骨折[6]。IFF 是老年人常见的骨折类型之一。老年人在发生IFF 后需要卧床较长时间，肢体活动受限，易出现下肢深静脉血栓、压疮、坠积性肺炎等并发症，显著降低其生活质量，严重时可威胁其生命安全，并可引起较严重的心理应激及心理障碍。PFNA 内固定术是目前临床上治疗IFF 的一种有效手段，但在治疗中易受到多方面因素的影响，导致患者出现手术耐受度低、围手术期心理应激、疼痛刺激、机体生理功能紊乱、术中隐性失血等问题，加之术后长期卧床，发生压疮、下肢深静脉血栓等并发症的风险较高，故需要加强围手术期护理干预[7]。本次研究旨在探讨快速康复外科联合预见性护理对老年IFF 患者术后康复效果及预后的影响，所得结果与预期结果一致。分析原因在于，快速康复外科护理是通过优化整合多学科理念到快速康复路径中，组织不同科室医护人员，整合及协调医疗资源，实现为患者提供全面、优质的医疗护理服务，从而可加快其术后的康复速度。快速康复外科护理作为一种新型的医学理念及护理模式，对传统的外科围手术期护理模式进行了优化及改进，并取得了循证医学的肯定[8-9]。预见性护理是在现代护理理念下形成的一种新型护理模式，其针对性、目的性强，可应用护理程序全面评估患者，提前预知潜在的风险，并针对危险因素实施一系列优化的护理措施，主动向患者提供责任化、系统化、规范化的护理服务，从而可最大程度地降低护理风险，改善患者的预后[10]。本研究的结果显示，讨论组的术后下床活动时间和住院时间均较常模组更短（P＜0.05）。讨论组术后3 d 及术后3 周的VAS 评分均较常模组更低（P＜0.05）。提示快速康复外科联合预见性护理对老年IFF 患者的术后康复进程及疼痛缓解均有显著的促进作用。分析原因如下：在快速康复外科理念下，以促进患者术后恢复为目标，围绕入院、术前、术中、术后实施全程护理干预，护理计划更具全面性、针对性，可早期识别影响患者康复的因素，并采取一系列针对性的护理措施，有效减轻围手术期的应激反应；术后早期的饮食干预可加快患者胃肠功能的恢复，降低术后的肠道压力，对肠道黏膜的屏障功能起到保护作用；术后实施有效的镇痛护理，能减轻患者的手术应激及术后疼痛的程度；术后鼓励患者早期进行康复锻炼，有利于促进其胃肠功能的恢复，防止压疮、下肢深静脉血栓等并发症的发生，并能缩短其住院时间，加快其术后康复[11-12]。本研究的结果显示，讨论组术后并发症的发生率较常模组更低（P＜0.05）。分析原因如下：在围手术期实施快速康复外科联合预见性护理，可建立医护合作式关系，利用术前访视，了解患者的病情及机体状态，并评估护理问题、并发症等；术前强化患者的心理干预，有效疏导其不良情绪，可稳定情绪，降低不良心理应激；充分做好术前的准备工作，可确保手术的顺利开展，增强手术室护理质量；术中强化安全意识，通过开展体位管理、压疮预防、手术环境控制、输液安全等护理活动，可对患者潜在及已经出现的护理问题给予主动评估，提前制定护理计划，积极规避风险事件的发生，达到降低患者术后并发症发生风险的目的，提高手术的安全性[13-14]。在陈俊飞[15]的研究中，讨论组术后并发症（压疮、便秘、肺部感染、静脉血栓）的发生率为7.50%，显著低于常模组的25.00%，这与本研究结果相一致，充分证实了本研究的可行性及科学性。

综上所述，快速康复外科联合预见性护理的实施，有利于改善老年IFF 患者的术后疼痛，有效控制及预防术后并发症的发生，加快术后康复的速率，改善患者的预后，获得了理想的护理效果。但本次研究选取的样本量较小，存在一定的局限性，未来需进一步扩大样本量，进行多中心、大样本的研究，以进一步深入分析快速康复外科联合预见性护理干预对老年IFF患者远期预后的影响。