血液透析合并窦性停搏的SHPT患者行甲状旁腺切除术治疗1例并文献复习

冯婷婷，杜伶俐，郑启刚，杨 青，周 璇，吴晓霞

（荆楚理工学院附属中心医院，湖北 荆门 448000）

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病血液透析患者常见的并发症，可导致矿物质骨代谢紊乱、骨异常和异位钙化等，增加患者心血管事件及死亡的发生风险。甲状旁腺切除术（parathyroidectomy）是临床上治疗血液透析患者SHPT 的有效方法，可提升患者的生存质量[1]。近年来本院收治了1 例伴有房颤、房扑、窦性停搏的SHPT 血液透析患者，在多学科诊疗模式下行甲状旁腺切除术，并实施严密的围手术期管理，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 病例介绍

患者男，61 岁，因“维持性血液透析十余年，全身骨痛一年”于2021 年8 月2 日收入院。其在十余年前被诊断为“慢性肾脏病5 期”开始行维持血液透析治疗，透析频率为3 次/ 周，通路为左前臂自体动静脉内瘘，超滤量2.5 ～3.5 kg/ 次。1年前该患者出现全身骨痛，以双下肢骨痛及膝关节疼痛为主，经加强透析（每周1 次血液灌流）、骨化三醇冲击、西那卡塞等治疗无好转，拟入院行甲状旁腺切除术，对SHPT 进行治疗。入院后血生化提示血清磷（P）2.57 mmol/L、 血 清 钙（Ca）2.42mmol/L、血清甲状旁腺激素（iPTH）＞2000 pg/mL，血红蛋白61 g/L，血清白蛋白38 g/L。彩色多普勒超声提示双侧甲状旁腺增生（其中右侧甲状腺中级背侧见大小为1.0 cm×0.8 cm 的低回声团，左侧甲状腺中级背侧见大小为0.7 cm×0.6 mm 的低回声团。彩色多普勒血流显像（CDFI）：上述低回声团内可见血流信号。甲状腺核素扫描：双叶甲状腺下段异常活跃，肿瘤显像（MIBI）呈阳性，结合病史考虑为双下甲状旁腺腺瘤可能（图1）。心电图提示心房扑动（3:1），心率90 min/分，查24 h 动态心电图提示：1）窦性心律+心房颤动+心房扑动；2）全程有16 次大于2.0 s的长R-R 间隙，最长为2.55 s。查心脏彩超提示：升主动脉增宽、双房增大、二尖瓣钙化并轻度关闭不全、主动脉瓣钙化伴轻度关闭不全、射血分数（EF）55%、左室短轴缩短率（FS）28%（图2）。该患者SHPT 严重，并伴瓣膜钙化、心肌肥厚、严重心律失常，且因骨髓纤维化而发生重度贫血，麻醉风险大，且心血管事件发生的可能性大、死亡风险高。经多学科充分术前评估，制定治疗方案：术前少量多次输注同型去白细胞红细胞（2 U×3 次），并行充分透析（术前连续透析2 d，末次行无肝素透析）、调脂（倍他乐克，口服，25 mg/d ；阿托伐他汀钙片，口服，20 mg/d）、补钙（自术前3 d 开始预防性补钙：口服骨化三醇，0.75 μg/ 次，3 次/d ；口服碳酸钙D3颗粒，1.5 g/ 次，3 次/d）等。完成充分术前准备后于介入手术室行临时起搏器植入术，再于外科手术室行全麻下甲状旁腺切除术。术前复查血红蛋白89 g/L、脑钠肽301 pg/mL、动态心电图检查结果同前。两台手术配合默契，历时1.5 h，且置入股静脉单腔导管用于静脉补钙。术中切除四枚腺体后急查血清iPTH 208 pg/mL、血清Ca 2.12 mmol/L、血清P 2.40 mmol/L。对四枚腺体（右上、右下、左上、左下）行术中冰冻切片快速病理检查及术后常规病理检查，均提示甲状旁腺组织（图3）。该患者于术后当天去除临时起搏器，术后第1 天骨痛明显减轻，复查血生化提示血清Ca 2.05 mmol/L、血清P 0.80 mmol/L、血清iPTH 12 pg/L，切口引流血性液体20 mL 并持续减少，第3 天拔除颈部T 形引流管。积极对该患者进行围手术期管理，术后1 周内应用血透用枸橼酸钠抗凝剂，并积极补钙（静脉补钙+口服钙剂及骨化三醇，维持血钙在2.1 ～2.4 mmol/L 之间）。该患者摄入高磷、高蛋白、低钾饮食，未发生除低钙血症以外的其他并发症。于术后7 d 复查血清Ca 2.2 mmol/L、血清P 0.91 mmol/L、血清iPTH 24 pg/mL，病情好转出院。1个月后该患者回访未诉骨痛、乏力及活动后心慌等症状，复查血清Ca 2.15 mmol/L、血清P 1.01 mmol/L、血清iPTH 24 pg/mL，血红蛋白98 g/L。复查24 h 动态心电图提示窦性心律+心房颤动，未见窦性停搏。

图1 甲状腺核素扫描提示双下甲状旁腺腺瘤可能

图2 心脏彩超图像

图3 病理检查提示甲状旁腺组织

2 讨论

血液透析开始时几乎所有患者都会发生SHPT[2]。严重的SHPT 可表现为骨和关节疼痛、肌肉无力或难治性瘙痒，影响患者的生活质量。SHPT 的并发症包括高钙血症、无法控制的高磷血症、对促红细胞生成素治疗反应迟钝的贫血、皮肤瘙痒、营养不良及神经症状等，同时还可通过加速血管和组织钙化增加患者的死亡风险[3-4]。甲状旁腺切除术能有效治疗SHPT[5-6]，改善患者因SHPT 而产生的骨痛、乏力、皮肤瘙痒、贫血、营养不良等症状。文献报道，甲状旁腺切除术可使血液透析患者的生存期提高15% ～57%，并可改善高钙血症、高磷血症、组织钙化及骨密度，提高患者的生活质量[2]。但临床实践中发现，行甲状旁腺切除术的患者在术后30 d 内会由于出现肾功能衰竭、肺气肿、败血症、心脏骤停等并发症而导致其再住院的比例高达3.8%[7]。Ishani 等[8]研究发现，行甲状旁腺切除术的患者死亡率为2%，其住院期间的死亡率为0.9%，出院后30 d 内的死亡率为1.1%，与低钙血症、脑血管事件、心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭的发生有关。因此，术前精确的风险评估及围手术期管理在甲状旁腺切除术中尤为重要。张菊等[9]认为，甲状旁腺切除术的围手术期相应并发症及病情急且重，应立即处理，以降低患者围手术期的死亡率。

本例患者透析十余年，Ca、P、iPTH 长期异常，通过多种机制作用于心肌细胞、血管平滑肌，已出现了血管及瓣膜钙化、心肌肥厚、严重心律失常等心血管系统并发症。同时该患者因骨髓纤维化而产生重度贫血症状。文献指出，贫血可加剧左心室肥厚及衰竭，增加心血管事件与死亡的发生风险[10]。沈英等[11]研究指出，甲状旁腺切除术能明显改善患者的贫血症状及左心室的结构和功能。本例患者存在严重的SHPT，且合并严重的心血管系统并发症、重度贫血，预后差，行甲状旁腺切除术可改善其临床症状及预后，提高生存质量。结合本例患者的自身情况可知，其麻醉、手术及术后管理风险极大，属相关手术的高风险人群。研究显示，老年非心脏外科手术患者若存在房颤伴RR 长间歇，术前需置入临时起搏器[12]。经充分与患者及其家属沟通，确定手术意愿及手术方案，术前接受少量多次输血，将血红蛋白提高至90 g/L。考虑到该患者存在严重的SHPT（透析十余年，碱性磷酸酶为498 U/L，提示存在高转运性骨病）且无肾移植需求，故手术方案选择甲状旁腺切除术。经多学科会诊协作，先行临时起搏器植入术，维持心率及心脏血流动力学稳定，后于手术室行全麻下甲状旁腺切除术，手术成功，术后管理顺利，效果满意。

多学科诊疗模式是整合多名临床专家优势，对疾病进行综合诊治的一种有效医学模式，在20 世纪90年代由英国首先提出[13]并应用于多个学科。2001 年，美国医生Foerster 明确在慢性肾脏病（CKD）-SHPT领域提出应用多学科诊疗模式[14]。随着甲状旁腺切除术在国内的开展，多家大型医院建立了多学科诊疗模式团队，并取得了较满意的临床效果[15]。杨晓春等[16]认为采用甲状旁腺切除术治疗难治性SHPT 安全有效，且多学科的良好协作可保证医疗流程顺畅，能最大限度地保障围手术期的医疗安全。我院于2014 年开始开展甲状旁腺切除术，术前常规行多学科会诊，评估患者是否适合手术并确定手术方案，对于高风险、危重病例需积极邀请相关科室协助治疗，制定相应的围手术期管理流程，包括：1）术前管理。术前由肾内科、甲乳外科、麻醉科、彩超室、核医学科、ICU 等多学科专家进行会诊，制定个性化的手术方案。本例患者术前连续 2 d 行血液透析，清除体内过多的容量及毒素，降低术前血钾的水平，并根据其个体情况从术前3 d 开始给予骨化三醇及碳酸钙D3颗粒进行预防性补钙。此外，术前对该患者进行积极的心理干预，减轻并消除其不良情绪，同时指导其练习头颈过伸位，以方便适应术中体位。2）术中多学科合作管理。术中取出病理组织，行快速冰冻切片病理检查，同时抽血急查血清Ca、P、iPTH，经多学科合作（病理科、检验科），走绿色通道，半小时内出结果。3）术后管理。术后每日由医生护士共同查房，对患者进行健康宣教，共同制定患者的治疗、护理方案。多学科诊疗模式的应用优化了医疗流程，进一步提高了手术的成功率，降低了患者术后并发症的发生率。

综上所述，甲状旁腺切除术是治疗SHPT 的有效手段，经治疗患者的长期预后良好，虽然有相应的手术风险及术后康复挑战，但在诊疗过程中对患者尤其是高风险患者采取多学科诊疗模式实施围手术期管理，能获得满意的疗效。