前牙区种植单端桥的临床效果评价

高 飞，李国阳，印厚才★

（1. 南京市中医院/ 南京中医药大学附属医院口腔科，江苏 南京 210001 ；2. 南京市秦淮区秦虹社区卫生服务中心口腔科，江苏 南京 210001）

种植支持式修复体在过去的几十年内得到了迅速的发展，其优点在于咀嚼效率高、美学效果良好、患者主观感觉舒适且具有较高的口内存留率、较高的治疗成功率[1]，随着人民生活水平的提升，越来越多的患者在牙列缺损时选择种植义齿修复。

前牙区牙列缺损会给患者带来不同程度的影响，导致患者咀嚼功能受限、美观性降低、发音受影响，甚至会影响患者的心理健康[2]。前牙区牙列缺损传统的修复方式包括可摘局部义齿修复和固定桥修复。可摘局部义齿修复美观性较差，需要每日摘戴，不方便且咀嚼功能恢复不足；固定桥修复需要对缺隙两侧的健康牙体进行有创的牙体预备操作，后期可能出现基牙龋坏疼痛甚至牙折等并发症，影响远期治疗效果[3]，因而种植支持式修复体成了医生和患者的更优选择。然而，缺牙后导致的骨量不足或种植间隙不足，又或是由于患者的经济原因，希望减少种植体的同时满足修复的需求，导致缺牙区无法进行种植双端固定桥、种植联冠的修复。此时，种植单端桥的修复方式应运而生。

一些学者在研究中发现，单端修复体随访5 ～15年的口内留存率为88.5% ～100%[4-5]。另有学者在一项为期5 年的研究中得出结论，种植体支持的单端固定桥应用于下颌无牙颌患者的修复治疗其疗效是可靠的[6]。然而目前，有关前牙美学区种植单端桥临床疗效的研究相对较少。本项研究的目的在于探究前牙区种植单端桥的临床疗效，为该种修复方式在临床中的应用提供更多的临床参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象及纳入排除标准

1.1.1 研究对象 本项研究选取2018 年至2021 年就诊于南京市中医院口腔科的前牙区牙列缺损患者共计32 例，其中男性14 例，女性18 例，年龄26 ～58 岁，平均年龄37 岁。患者对前牙区美观及功能有相对较高的需求，经济条件较好，可以承担种植修复的费用。患者经术前临床检查及CBCT 辅助检查，符合种植治疗的适应证。患者遵从医嘱，依从性较好，签署了种植治疗知情同意书，在一定时间内可配合定期的随访。

1.1.2 纳入排除标准 纳入标准：患者口腔卫生良好，不存在任何局部炎症；没有残根及黏膜病损；上颌或下颌前牙区牙列缺损，患者不愿采取活动义齿修复且不接受磨除健康牙体制备固定桥的修复方式；缺牙区骨量高度足够容纳种植体；患者在治疗前3 个月内未服用抗炎药物，具有良好的依从性，可接受定期随访。排除标准：中度至重度吸烟（每天10 支以上）；患者有严重的磨牙症或紧咬牙习惯；未治疗的牙周炎患者；有亚急性细菌性心内膜炎高风险等一般健康状况不佳的患者；有外科手术风险的患者；有头颈部放疗史、手术部位有既往移植物的患者；依从性较差无法进行定期随访的患者；患者身体有残疾无法进行良好的口腔卫生维护；以及在治疗前三个月内使用了研究性药物的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 术前评估及制定治疗计划 术前用藻酸盐印模材料制取研究模，并拍摄CBCT 用于诊断和制定治疗计划。仔细检查种植体植入部位的软组织情况。对患者再次进行口腔卫生指导。术前检查对颌牙列情况及咬合情况，检查是否有足够的咬合间隙和骨量。根据患者的颌骨条件，采用法国安多健Anthogyr 或瑞典诺贝尔Nobel 种植系统进行单端桥或单冠种植设计。试验组采用单端桥，对照组采用单冠，每组各16 例。

1.2.2 种植体的植入 研究中的每一位患者在手术前均接受预防性抗生素治疗（口服阿莫西林500mg），并用0.12% 葡萄糖酸氯己定溶液含漱1 分钟以进行局部消毒。碘伏棉球常规消毒皮肤和术区黏膜，在局部麻醉和无菌条件下，使用反角机头在最大转速不超过800rpm 的条件下将种植体（Nobel 系统，瑞典或Anthogyr 系统，法国）植入术区，手术全程使用无菌盐水进行冷却，然后放置愈合帽并进行皮瓣缝合。拍摄术后全景片以检验种植体植入的位置方向等情况，同时记录以下数据：种植体的目录和批号、骨质量、是否获得初期稳定性等。对患者进行口腔卫生指导并预约复诊时间。

1.2.3 上部修复 种植体在静止不受力状态下愈合3 ～6 个月，确定种植体愈合良好后进行上部修复，采用开窗印模法用硅橡胶制取种植专用印模，灌制超硬石膏模型，根据缺牙部位及种植体的方向选择相应的上部基台。随后进行单端固定桥或单冠修复，检查边缘密合度，调整邻接关系及咬合接触关系。最终修复体完成后收集记录相关数据，并在修复后3 个月、6 个月、1 年的时间点进行随访，必要时进行相关的口腔治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 种植体动度（implant mobility） 利用共振频率 分 析（resonance frequency analysis，RFA） 法[7]进行种植体松动度的测定，检测种植体稳定性。采用Osstell ISQ 种植体松动度测定仪（Osstell，瑞典）通过电子脉冲波感应种植体的松动度，每颗种植体分别测定近中、远中、唇颊侧、舌腭侧的ISQ 值，取平均值。测定值在1 ～100 范围内，数值越大，稳定性越高。

1.3.2 探诊深度（peri-implant probing depth，PD）

探诊是种植体周围组织的重要检查方法，测定探诊深度可以直观地描述种植体周围组织的健康状况[8]。探诊时，以种植体长轴为基准，在与长轴平行的平面上，用刻度牙周探针对种植体周围牙龈近中、远中、唇颊侧、舌腭侧4 个位点进行探诊，并记录数据，计算平均值。健康的种植体周围探诊深度应小于3 ～4mm，本研究以PD ≤4mm 作为种植体周围组织是否健康的判定标准。

1.3.3 龈沟出血指数（sulcus bleeding index，SBI）

在种植体周围牙龈边缘下1mm，用牙周探针尖端探入，平行牙龈边缘滑动后等待25s，观察龈沟出血情况，采用Mombelli 方法进行评估，得到龈沟出血指数[9]，分为0、1、2、3 级：0 为无出血，1 为点状出血，2为线状出血，3 为严重出血。

1.3.4 种植体周围骨吸收量（peri-implant bone absorption） 以种植体植入术后即刻的全景片为基准，每次复诊时拍摄全景片，用游标卡尺测量牙种植体底部到近远中牙槽嵴顶的距离，与术后即刻的基准数据进行比较，算得近远中骨吸收量的平均值[10]。

1.3.5 龈沟液（GCF）量 将Whatman 滤纸裁剪成宽2mm、长20mm 的条状备用，对被检查的种植体进行无菌隔湿干燥，探针去除龈上菌斑后，将滤纸条轻轻插入龈下近中、远中、唇颊侧、舌腭侧4 个位点，遇轻微阻力时停止，在龈沟内保留60s 后取出，游标卡尺测量每个滤纸条浸湿长度并取平均值，根据方程Y=0.0084X2+0.0335X（X 为滤纸条浸湿长度；Y 为吸液体积，单位：微升），换算成龈沟液体积并加以记录[11]。

1.4 治疗成功标准

治疗成功的标准是按照每个患者来进行评价的，通过以下参数来定义[6]：1）种植体稳定，无松动脱落，无持续感染或不适症状。2）患者每次随访时的平均SBI 值为0 或1。3）种植修复体边缘与种植基台密合，邻接关系紧密且咬合接触良好。4）种植修复体与邻牙外形协调，色泽自然美观，患者对治疗的总体满意度良好。

1.5 统计学分析

对所有数据均采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均值± 标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，对PD、SBI、种植体周围骨吸收量以及GCF 量在各个检测时间点的变化采用重复测量的方差分析，检验水准α=0.05，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 试验组与对照组ISQ 值、种植体周围骨吸收量基线的比较

两组种植体在植入即刻均采用种植体动度测定仪测量其ISQ 值，植入即刻试验组及对照组的ISQ 值分别为84.98±2.52、84.47±2.58。在修复完成即刻也测定ISQ 值并摄片测定种植体周围骨吸收量，其结果见表1，可以看出两组种植体在进行上部修复时均达到了临床初期稳定。

表1 试验组与对照组ISQ 值、种植体周围骨吸收量基线的比较（± s）

表1 试验组与对照组ISQ 值、种植体周围骨吸收量基线的比较（± s）

注：不同字母表明存在组间差异（P ＜0.05）。

分组 ISQ 种植体周围骨吸收量（mm）试验组 86.75±2.83a 0.54±0.15b对照组 87.00±1.01a 0.59±0.15b

2.2 试验组与对照组PD 在3、6、12 个月时间点的比较

两组种植义齿在修复后3 个月、6 个月、12 个月随访中探诊深度（PD）、龈沟出血指数（SBI）、种植体周围骨吸收量、龈沟液体积（GCF）的变化分别见表2、表3、表4、表5。

表2 试验组与对照组PD 在3、6、12 个月时间点的比较（mm,± s ）

表2 试验组与对照组PD 在3、6、12 个月时间点的比较（mm,± s ）

注：不同字母表明存在组间差异（P ＜0.05）。

时间/月 试验组 对照组3 2.27±0.19a 2.20±0.14a 6 2.39±0.20b 2.30±0.14b 12 2.45±0.32c 2.44±0.11c

表3 试验组与对照组SBI 在3、6、12 个月时间点的比较（mm,± s ）

表3 试验组与对照组SBI 在3、6、12 个月时间点的比较（mm,± s ）

注：不同字母表明存在组间差异（P ＜0.05）。

时间/月 试验组 对照组3 0.06±0.25a 0.13±0.34a 6 0.63±0.62b 0.75±0.45b 12 0.75±0.68c 1.00±0.73c

表4 试验组与对照组种植体周围骨吸收量在3、6、12 个月时间点的比较（mm,± s）

表4 试验组与对照组种植体周围骨吸收量在3、6、12 个月时间点的比较（mm,± s）

注：不同字母表明存在组间差异（P ＜0.05）。

时间/月 试验组 对照组3 0.76±0.14a 0.71±0.15a 6 0.87±0.14b 0.85±0.15b 12 0.99±0.16c 0.98±0.12c

表5 试验组与对照组GCF 体积在3、6、12 个月时间点的比较（μL,± s）

表5 试验组与对照组GCF 体积在3、6、12 个月时间点的比较（μL,± s）

注：不同字母表明存在组间差异（P ＜0.05）。

时间/月 试验组 对照组3 0.38±0.16a 0.38±0.15a 6 0.68±0.24b 0.67±0.21b 12 0.86±0.23c 0.92±0.24c

3 讨论

前牙区牙列缺损会给患者的咀嚼功能、发音和美观造成较大的影响，需要制定完善的治疗计划，选择合理的修复方案。可摘局部义齿修复美观性较差，且需要每日摘戴，舒适性不足；固定桥修复需要对缺隙两侧的健康基牙进行牙体预备，损伤健康的牙体组织，这两种修复方案患者都难以接受。自从Branemark 教授在1977 年提出“骨整合”的概念后，种植修复得到了迅速的发展[12]。种植义齿修复具有美观性好、功能恢复佳、生物相容性良好等优势，对于经济条件允许的患者，采用种植义齿修复前牙区缺损成了较好的选择方案。然而在临床工作中，常常碰到一些患者，由于缺牙时间较长、骨组织吸收程度不均一等原因导致缺牙间隙改变，单颗牙种植间隙过大、植入两颗种植体间隙又不足，在这种情况下，使用种植单端桥修复前牙缺隙，解决了间隙不足的问题，同时又降低了治疗费用，成了医生和患者的特殊选择。

种植体动度是指种植体- 骨界面在负荷作用下产生的各个方向的相对位移，它是种植体是否成功的主要标志[13]。有学者研究发现，植入区骨密度越高，种植体初期稳定性越好[14]。本研究纳入的均为前牙区牙列缺损的患者，术前CT 扫描检测骨密度良好，在种植体植入后及上部修复时均采用种植体动度测量仪通过共振频率分析法（RFA）测定种植体初期稳定性，该方法无创且可以重复对种植体各个方向的稳定性进行检测，结果见表1，客观表明种植体具有一定的初期稳定性，在植入后与周围骨具有机械结合力，骨整合形成状况良好。

在常规的单端固定桥设计中，由于仅一端有固位体，另一端为悬臂无基牙支持，单端固定桥在受力时会产生以桥体为力臂，基牙为旋转中心的Ⅰ类杠杆作用。在力的作用下桥体可发生变形、移动，导致基牙损伤，修复失败。因而在临床上要取得修复的成功，对近缺隙侧基牙的牙周膜面积、骨支持量等均比双端固定桥有更高的要求[15]。本研究采用探诊深度及种植体周围骨吸收量来反映种植体周围组织的稳定性，从而预测种植体的远期成功率。本项研究中，在术后1年的随访时间内，仅有一例患者术后探诊深度PD 值超过3mm，接近4mm，推测可能与患者种植前骨量较少以及患者术后口腔卫生维护较差有关，但该患者术后探诊深度不到4mm，仍然可以判定该种植体术后1 年牙周组织为健康状态。其余病例的PD 值基本在2 ～3mm 左右，从这一结果来看，种植单端桥修复设计的临床初期效果是肯定的。

种植体周围骨吸收主要发生在种植体植入当天、上部修复完成时以及功能负载6 个月和12 个月时[16]，因而本研究对患者进行了为期1 年的随访，记录种植体周围的骨吸收量。从表4 可以看出，术后1 年时间内，骨吸收量呈不断增长的趋势，其中3 个月、6 个月时，吸收量较大，到12 个月时，所有患者的种植体周围骨吸收量已趋于稳定。许多临床研究表明，种植单端桥近悬臂端的种植体周围骨吸收量相对明显，悬臂长度与邻近种植体所受的咬合力呈正相关，咬合负荷越大，种植体周围骨吸收越明显[17-18]。本研究均严格控制单端固定桥的适应证，悬臂桥体不大于15mm，桥体适当减径且注意咬合平衡，无早接触，因而在1 年的随访中，没有出现因种植体周围骨吸收导致的修复失败。此外，种植体周围菌斑积聚引起的病理性炎症反应会导致种植体周围炎，引发种植体周围骨吸收[19]。本研究纳入患者的依从性高，无吸烟等不良习惯，无明显牙周炎症，且口腔卫生维护均较好，促进了修复的成功。除去上述因素外，本研究在种植手术过程中，严格遵循外科无菌操作，正确进行手术过程，备洞时保证足量的生理盐水冷却，严格控制植入的扭力，这些医源性因素的控制均避免了严重的种植体周围骨坏死吸收。

种植体周围软组织的稳定性为骨组织的恢复提供了良好的环境[9]，因而在临床上同时也应该关注种植体周围软组织的状况。探诊出血是区分种植体周围组织健康与否的重要临床指标，健康的种植义齿探诊出血为阴性，当种植体周围软组织存在炎症时则会有探诊出血的表现[20]。本项研究中，在修复完成初期，没有患者出现明显的软组织炎症，随着修复时间的增加，龈沟出血指数呈上升趋势，但总体炎症状况较轻，其中仅有一位患者在修复后12 个月随访时出现严重的探诊后出血，该患者术后探诊深度PD 值超过3mm，接近4mm，可能与患者术后口腔卫生维护较差有关。

龈沟液（gingival crevicular fluid,GCF）是天然牙龈沟内上皮和结合上皮周围毛细血管的炎性渗出液，龈沟液量的改变通常出现在牙周炎症的症状之前，其量的多少可反映该部位的炎症程度[21]。种植体周围同样存在龈沟液（peri-implant crevicular fluid,PICF），Niimmi 等学者[22]检测了63 例种植体临床指标和PICF 量，发现种植体周围龈沟液量的变化与种植体的菌斑指数、牙龈指数等呈正相关。PICF 量随着局部组织炎症程度的加重而逐渐增多，在一定程度上可以反映种植体周围组织的健康状况。另有学者通过研究得出结论，PICF 的量同时可以反映骨组织的变化情况[23]，因此对种植体周围龈沟液量的监测可以作为种植体周围软组织健康状况的临床指标之一。本项研究对PICF 量做了简单分析，可以发现随着种植时间的增加，种植体周围龈沟液的渗出量有所增加，但增长速率较低，表明种植单端桥设计稳定性较好，在临床可接受范围内，但后期仍需增加随访时间以更好地判定效果。

综上所述，本研究对前牙种植单端桥的设计进行了1 年时间的随访，对一些常见的临床指标进行检测，与传统单冠修复方式进行对照和统计分析，数据显示试验组和对照组之间没有统计学差异，初步认为种植单端桥设计可以作为前牙修复的选择方案之一。但由于单端桥存在悬臂等较为特殊的情况，临床适应证仍需严格把握，后期仍需要更多的临床及实验数据和更长的随访时间来进一步评估修复效果。