子宫动脉栓塞术联合腹腔镜下病灶清除术治疗不同型CSP的效果研究

赵忠清，胡开创

（广东省韶关市第一人民医院，广东 韶关 512026）

子宫瘢痕妊娠又称剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP），是有剖宫产史女性出现受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[1]。近年来随着医院对CSP 治疗重视程度的增加以及医疗诊断水平的不断提升，研究者依据子宫瘢痕处妊娠囊的生长方向及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度的不同将CSP 分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅲ型CSP 的危害性较大[2]。目前，国内外有大量关于CSP 治疗的研究，包括瘢痕妊娠病灶切除术、术前子宫动脉栓塞术（Uterine artery embolization，UAE）及超声或腹腔镜引导下清宫术等，其中UAE在术中止血效果方面显著优于宫腔填塞止血及压迫止血，而腹腔镜下行瘢痕妊娠病灶清除术可扩大手术视野并根除病灶[3-4]。尽管上述治疗方案的疗效较为理想，但将其应用于不同类型CSP 患者治疗中的研究报道较少，安全性有待进一步探讨。基于此，本研究以近年来我院收治的87 例CSP 患者为研究对象，探讨采用UAE 联合腹腔镜下病灶清除术治疗不同型CSP的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010 年1 月至2020 年1 月我院收治的87例CSP 患者为研究对象。依据这些患者CSP 类型的不同将其分为Ⅰ型组（n=31）、Ⅱ型组（n=29）和Ⅲ型组（n=27）。Ⅰ型组31 例患者平均年龄（33.12±2.01）岁，平均孕次（2.43±0.22）次，平均剖宫产次数（1.53±0.20）次，平均停经时间（52.13±2.12）d。Ⅱ型组29 例患者平均年龄（33.41±2.13）岁，平均孕次（2.33±0.28）次，平均剖宫产次数（1.47±0.22）次，平均停经时间（55.65±2.79）d ；Ⅲ型组27 例患者平均年龄（32.30±2.56）岁，平均孕次（2.12±0.19）次，平均剖宫产次数（1.70±0.30）次，平均停经时间（58.90±4.11）d。三组患者在年龄、孕次、剖宫产次数及停经时间方面相比差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

病例纳入标准：1）经超声及MRI 检查确诊为CSP；2）无习惯性流产及家族遗传卵巢发育障碍性疾病；3）入院前未行激素治疗；4）治疗前有明确的停经史；5）无凝血功能障碍性疾病及其他器官功能障碍性疾病。病例排除标准：1）有手术或麻醉禁忌证；2）治疗依从性较差；3）未签订知情同意书；4）有子宫动脉栓塞病史。

1.3 CSP 分型标准

CSP 分型标准：Ⅰ型：部分妊娠囊在瘢痕处着床，并向宫腔内生长，子宫前壁下段肌层厚度超过3mm；Ⅱ型：部分孕囊在瘢痕处着床，并向宫腔内生长，子宫下段肌层厚度≤3mm；Ⅲ型：孕囊全部在瘢痕处着床，并向膀胱突起，宫腔、宫颈管内为空虚状态，子宫下段肌层变薄甚至缺失，厚度≤3mm。

1.4 方法

入选患者在术前均给予各项常规指标检测，经B超检查明确妊娠囊位置，并依据患者血型进行常规备血。在签订知情同意书后，在介入室行双侧UAE ：常规经右侧股动脉穿刺，置入猪尾巴导管行腹主动脉造影，观察双侧子宫动脉的情况，排除异位子宫动脉。以Cobta 导管分别行双侧子宫动脉造影，造影完成后经造影导管注入甲氨蝶呤（双侧共计注入70mg），之后经微导管注入明胶海绵颗粒（常规560 ～710μm粒径）对子宫动脉进行栓塞，至双侧子宫动脉断流最佳。若有异位子宫动脉，则以同样方法进行栓塞。UAE 后48 ～72 h 对患者行腹腔镜下病灶清除术，将患者转入手术准备室行腰椎硬膜外神经全麻和吸入性麻醉。麻醉成功后，在脐孔下约2cm 处切0.5cm 切口，构建人工气腹并插入腹腔镜。在腹腔镜下确定剖宫产切口瘢痕及孕囊位置，做好切口定位。取出瘢痕处的妊娠囊，修整瘢痕切口边缘后行连续缝合，保证无腔隙。采用450mmHg 负压流产机吸净残余物。术后患处经生理盐水清洗消毒后，吸净腹腔残余物并常规关闭腹腔。记录患者的术中出血量，通知其术后定期进行子宫动脉血流参数及卵巢功能检测，记录宫腔肿块消失及月经复潮时间，统计术后发生并发症的情况。

1.5 观察指标

比较三组患者的手术时间、住院时间、术中出血量、血β 人绒毛膜促性腺激素（β-hGG）转阴时间、宫腔肿块消失时间、月经复潮时间及手术前后的子宫动脉血流参数和卵巢功能。子宫动脉血流参数包括子宫动脉血流阻力指数（RI）及血流搏动指数（PI）。卵巢功能以促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）的水平来反映。

1.6 统计学方法

本研究采用SPSS19.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数± 标准差（±s）表示，行ANOVA 单因素方差分析，计数资料以% 表示，行χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间、术中出血量及术后恢复指标的比较

由表1 可知，Ⅲ型组患者的手术时间、宫腔肿块消失时间及月经复潮时间均显著长于其余两组患者（P＜0.05）；Ⅲ型组患者的血β-hGG 转阴时间显著短于其余两组患者（P＜0.05）；Ⅰ型组和Ⅱ型组患者的手术时间、术中出血量及术后恢复指标均差异不显著（P＞0.05）；三组患者的术中出血量均差异不显著（P＞0.05）。

表1 三组患者手术时间、术中出血量及术后恢复指标的比较（± s ）

表1 三组患者手术时间、术中出血量及术后恢复指标的比较（± s ）

注：* 与Ⅰ型组比较，P ＜0.05 ；●与Ⅱ型组比较，P ＜0.05。

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 血β-hGG 转阴时间（d） 宫腔肿块消失时间（d） 月经复潮时间（d）Ⅰ型组（n=31）41.78±3.23 38.83±5.64 34.34±3.16 16.23±3.03 26.34±4.14Ⅱ型组（n=29）42.23±3.73 40.45±5.84 32.58±3.33 17.24±3.38 26.28±3.99Ⅲ型组（n=27）48.33±3.27*● 40.12±5.02 26.12±3.47*● 27.18±3.76*● 29.13±4.03*●F 值 3.53 0.615 16.05 11.34 5.97 P 值 0.036 0.074 0.013 0.018 0.034

2.2 三组患者手术前后子宫动脉血流参数及卵巢功能的比较

由表2 可知，Ⅲ型组患者术前的子宫动脉RI 显著高于其余两组患者（P＜0.05）；Ⅲ型组患者术后的子宫动脉PI 显著低于其余两组患者（P＜0.05）；三组患者手术前后血清FSH、LH 的水平均差异不显著（P＞0.05）。

表2 三组患者手术前后子宫动脉血流参数及卵巢功能的比较（± s ）

表2 三组患者手术前后子宫动脉血流参数及卵巢功能的比较（± s ）

注：* 与Ⅰ型组比较，P ＜0.05 ；●与Ⅱ型组比较，P ＜0.05。

组别 RI PI FSH（mIU/mL） LH（mIU/mL）术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后Ⅰ型组（n=31） 0.56±0.09 0.26±0.05 1.31±0.13 0.50±0.08 2.43±0.23 6.64±1.01 4.08±0.56 6.54±0.70Ⅱ型组（n=29） 0.54±0.11 0.27±0.06 1.30±0.21 0.49±0.09 2.38±0.33 6.52±1.12 4.07±0.44 6.66±0.60Ⅲ型组（n=27） 0.65±0.12*● 0.24±0.04 1.30±0.13 0.31±0.07*● 2.29±0.40 7.03±1.34 4.14±0.53 6.53±0.57 F 值 7.57 1.44 0.056 69.92 0.41 0.18 0.44 0.64 P 值 0.001 0.601 0.946 ＜0.001 0.665 0.835 0.860 0.212

3 讨论

近年来随着剖宫产率的不断增加，瘢痕子宫人群的占比也相应增高。目前临床上对有剖宫产史的女性倡导在剖宫产3 年后再孕，然而受认知不足或安全意识欠缺等因素的影响，女性剖宫产后3 年内再次妊娠的比率偏高，这也是CSP 的主要诱因[5-6]。瘢痕子宫会在宫颈绒毛蠕动中形成阻力，这种阻力易使受精卵滞留于瘢痕子宫处，着床并发育，从而形成瘢痕囊胚，而此处易因血流不畅导致胎盘供血不足诱发死胚或流产[7]。为有效避免CSP 的发生，目前研究者对CSP 进行了分型研究，依据妊娠囊的生长方向及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度的差异将CSP 分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其中Ⅲ型CSP 外凸严重易诱发子宫破裂[8]。目前临床上治疗CSP 的方法较多，如阻止胚胎发育的药物甲氨蝶呤、清宫术联合子宫切除术以及腹腔镜下清宫术联合瘢痕修补术等[9-10]。这些治疗方法对于CSP 早期或轻微患者的疗效较为理想，但对于妊娠囊与膀胱肌层间显著变薄的Ⅲ型CSP 患者自来说易诱发大出血。有研究报道，UAE 联合病灶清除术可有效降低患者的术中出血量，但其在临床推广上仍缺乏大量的应用验证[11]。

本研究基于国内外相关报道，对三种不同类型的CSP 患者进行UAE 联合腹腔镜下病灶清除术，结果显示，Ⅰ型组、Ⅱ型组患者的手术时间、术中出血量及术后恢复指标均差异不显著（P＞0.05），而Ⅲ型组患者的手术时间、宫腔肿块消失时间及月经复潮时间均显著长于其余两组患者（P＜0.05），Ⅲ型组患者的血β-hGG 转阴时间显著短于其余两组患者（P＜0.05）。此结果初步说明，在相同手术条件下，Ⅲ型CSP 患者的术后康复效果较Ⅰ型、Ⅱ型CSP 患者差，Ⅲ型CSP 的危害性大于其余两种类型。本研究中三组患者的术中出血量比较差异不显著（P＞0.05）。此结果进一步说明UAE 联合腹腔镜下病灶清除术可有效降低Ⅲ型CSP 患者术后大出血的风险。本研究的结果显示，Ⅲ型组患者术前的子宫动脉RI 显著高于其余两组患者（P＜0.05），Ⅲ型组患者术后的子宫动脉PI 显著低于其余两组患者（P＜0.05）。此结果进一步说明术前Ⅲ型CSP 患者子宫动脉血流障碍的严重程度超过Ⅰ型、Ⅱ型CSP 患者，且其术后血流动力学恢复较慢。本研究的结果显示，三组患者手术前后血清FSH、LH 的水平差异不显著（P＞0.05），这说明本治疗方案对患者的卵巢功能无明显影响。

综上所述，UAE 联合腹腔镜下病灶清除术可有效降低Ⅲ型CSP 患者术后大出血的风险，但此治疗方案对Ⅰ型和Ⅱ型CSP 患者的疗效更显著，因此，优化Ⅲ型CSP 患者的术后护理工作及对CSP 患者进行早诊断、早治疗至关重要。