内镜下微创颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的可行性分析

张吉斌

( 甘肃省庆阳市中医医院骨一科，甘肃 庆阳 745000 )

颈椎病为临床上一种常见疾病，主要是由于颈椎间盘及椎间关节退行性改变、所导致的脊髓神经、血管受压，最终引起各种症状的疾病，对患者正常生活带来极大困扰。脊髓型颈椎病为颈椎病的常见类型，占比高达15%，患者常见肢体乏力、麻木、行走不稳等症状，随着病情的不断进展，症状突然加重，严重者会导致瘫痪，严重降低患者生活质量，威胁身体健康。对于此症，临床多采用手术治疗，其中颈椎后路单开门手术为常用手术方式，可在一定程度上缓解患者症状，改善病情，但该手术方式对患者创伤较大，若术中操作不当极易引起脊髓损伤、颈神经根损伤等情况，并且术后多见颈椎反曲、颈椎不稳等并发症，预后不佳。近些年来，内镜技术的不断发展，多种微创手术方式被临床推广，其中内镜下颈椎管成形术，应用小钛板进行固定，可使其椎体后方原有的结构被保留，还可扩大椎管，改善脊髓功能，术后并发症较少，预后良好[1]。但现阶段，临床关于内镜下微创颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效报道鲜见，且探讨并不深入。基于此，本文随机选择我院2019年2月-2020年3月的102例脊髓型颈椎病患者作为研究对象，旨在进一步探讨内镜下微创颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：随机在我院2019年2月-2020年3月收治的脊髓型颈椎病患者中收集102例。于我院伦理委员会批准下，进行本次研究。(1)纳入标准：影像学检查，符合颈椎管狭窄诊断标准；有颈部疼痛、手臂麻木、脊髓压迫等不良症状；自愿参与此研究，且签署协议书。(2)排除标准：具严重骨质疏松症；合并严重心脑血管疾病；无法耐受此手术；具有颈椎不稳且伴有严重反曲畸形者；凝血系统异常；合并具有脊髓占位、急性损伤、粘连性蛛网膜炎等；具有精神类疾病或病史、无法配合顺利研究者；合并严重意识障碍。2组资料符合对比研究标准(P>0.05)。详见表1。

表1 2组一般资料对比

2 方法：对照组：颈后路单开门手术：取俯卧位，行全麻，选择患者颈后正中处，作一切口，将双侧的椎板、关节突的内缘处进行显露，使用椎板钳，于其内缘处，作一直径为3-5cm的V形槽，行对侧开槽，将内侧皮质保留，并留骨屑，将棘上、棘间的韧带、黄韧带切断，使椎管暴露，于棘突，预打孔，将其悬吊，至铰链侧的小关节囊韧带，进行打结、收紧，开门约1-2cm，其铰链侧，行预留骨屑植骨，对开门处的粘连、束状带进行相应处理，并进行扩椎管操作，对其内膜、神经根情况进行探查，正常后，反复进行冲洗，置管引流，将椎旁肌缝合，逐层将切口关闭。观察组：麻醉与体位方式相同于对照组，“C”型臂X线机行透视，定位体表，在患者颈后部皮肤正中处，作一长度为20cm的切口，沿棘突的两侧，切开皮下筋膜及组织，若需减压，则于椎骨棘突上钻一小孔，直径1mm，使用粗丝线穿过，有助于对其棘突-韧带复合体进行提拉、悬吊。沿棘突右侧，将内窥镜工作通道置入，在椎板的表面，安装好后，清除椎板表面的软组织。于棘突根部，钻一1.5mm直径的小孔，使用小螺钉(直径2.5mm、长6mm)，对折弯的、微型钛板棘突端进行固定。减压结束，使用粗丝线，将棘突韧带复合体进行提拉，沿矢状轴的方向，使其向后方移动1-3mm。术毕，给予抗生素、活血化瘀类药物。

3 观察指标：(1)对比2组颈椎功能。JOA评分、疼痛情况，手术前后轴性症状，手术前后颈椎活动度即颈椎曲率(CCI)、颈椎活动度(ROM)改善情况，术后并发症发生率。颈椎功能改善优良率判定标准：JOA评分分值在0-29分之间，分数越低患者功能障碍越明显[2]。改善率=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/治疗前×100%。改善率在75%及以上，判定为优。改善率在50%-74%之间，判定为良。改善率在25%与49%之间，判定为可。改善率在25%以下，表示为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。(2)疼痛情况判定标准。依据视觉模拟评定量表(VAS)，分值0-10分，0表示患者无疼痛症状，10分表示患者疼痛严重，难以忍受[3]。(3)轴性症状评分标准。持续对患者随访1年，于手术前，手术后3、6、9、12个月，采用轴性症状量化表对患者轴性症状情况进行评定，量表主要包括疼痛、镇痛药物使用情况、日常生活情况、工作状况等内容，分值高低与患者轴性症状改善程度负相关。(4)颈椎活动度改善情况判定标准。于术前、手术后3、6、9、12个月，对所有患者拍摄颈椎动力位、正侧位的X线片，对其颈椎曲率(CCI)进行测定，并计算颈椎活动度(ROM)。(2)并发症发生率判定标准。包括再关门、颈肩痛、上肢活动障碍、螺钉松动4项。并发症发生率为4者之和。

5 结果

5.1 2组颈椎功能对比：2组颈椎功能改善优良率行统计学对比，具差异性(P<0.05)。见表1。

表1 2组颈椎功能对比(n，%,n=51)

5.2 2组JOA、VAS评分对比：治疗前，2组JOA评分、VAS评分不具差异性(P>0.05)；治疗后，观察组更优(P<0.05)。见表2。

表2 2组JOA、VAS评分对比分，n=51)

5.3 2组手术前后轴性症状评分情况对比：治疗前，2组患者轴性症状评分对比，P>0.05；手术后3、6、9、12个月，观察组轴性症状评分均显著低于对照组，P<0.05，且观察组术后不同时间点轴性症状更稳定。见表3。

表3 2组轴性症状评分情况对比分，n=51)

5.4 2组手术前后颈椎活动度改善情况对比：手术前，2组患者CCI、ROM颈椎活动度改善情况对比，P>0.05；手术后3、6、9、12个月，观察组CCI、ROM均优于对照组，P<0.05；且观察组手术后不同时间点颈椎活动度变化更稳定。见表4。

表4 2组手术前后颈椎活动度改善情况对比

5.5 2组并发症对比：2组并发症发生率行统计学对比，具差异性(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症对比(n，%)

讨 论

1 脊髓型颈椎病病情状况：脊髓型颈椎病属于脊髓压迫症之一，为颈椎病发病类型中最严重的一类颈椎病，40-60岁为该病高发群体，此病于临床上常慢性发病且处于较为隐匿的状态，临床上极少处于长期稳定的阶段[4]。此病患者会出现脊髓压迫、手臂麻木等症状，若未及时得到有效治疗，极易导致神经不可逆性恢复，且脊髓型颈椎病主要损害患者脊髓，多数患者呈进行性发展，遇诱因后逐渐加重，严重者会致残，严重威胁患者的身体健康[5]。对于此症，临床应用的手术方式有颈前路、颈后路手术，其中颈后路单开门手术治疗脊髓型颈椎病具有一定疗效，但此种手术方式在操作过程中，为保证良好的减压效果，减少患者再关门发生的风险，会将其角度进行过大的打开，从而显著增加了神经根麻痹的风险，术后极易产生上肢功能障碍，影响预后[6-7]。因此，寻求一种更有效的临床手术治疗方式，对于改善患者病情具有重要意义。

2 研究结果与分析：颈椎管成形术最早报道于1997年，该手术通过在后路椎间盘镜下、将双侧椎板纵行切开，并实施“长槽状”减压，且PLC整体后移并利用固定微型钛板固定，可取得较为满意的效果[8]。徐利民[9]学者报道显示，对此种疾病患者，采用内镜下微创椎管成形术，具有较为肯定的效果，可促使患者脊髓神经功能得到有效恢复，且并发症发生率比较低。刘鹏宇[10]等人研究发现，患者术后1年，JOA评分由术前的(8.04±1.32)分提高为(13.14±1.57)分，VAS由(5.02±0.45)分下降为(1.08±0.52)分。本文研究发现，对比对照组的(12.11±2.46)分、(2.13±0.56)分，观察组分别为(14.13±1.16)分、(1.09±0.48)分，差异明显。这与刘鹏宇相关研究一致。分析原因：内镜下颈椎管成形手术方式，可以较为清晰的将患者手术视野显露出来，此种手术方式可将患者颈后部相关重要结构进行保留，利用微型钛板对患者进行固定，可保证稳定性，促进神经功能恢复，缓解疼痛。本文研究结果表明，治疗前，2组患者轴性症状评分对比，P>0.05；手术后3、6、9、12个月，观察组轴性症状评分均显著低于对照组，P<0.05；且观察组术后不同时间点轴性症状更稳定。轴性症状为颈椎管成形术常见的并发症，该症的发生多与患者手术后颈椎生物力学的改变、手术中小关节损伤、手术后长时间佩戴颈围等因素有关，对患者颈部肌力恢复产生不良影响，且还易导致颈肩疼痛、僵硬等不良症状，严重降低患者生活质量。产生此研究结果的主要原因可能为，传统手术中单开门术式、会对患者棘突韧带复合体结构造成破坏，剥离上方肌群，从而无法完善重建颈椎稳定性[11]。而微创颈椎管成形术中，对患者棘突韧带复合体进行了完整的保留，可重建颈椎后伸机制，患者颈椎稳定效果更好。本文研究数据还显示，手术前，2组患者CCI、ROM颈椎活动度改善情况对比，P>0.05；手术后3、6、9、12个月，观察组CCI、ROM均优于对照组，P<0.05，且观察组手术后不同时间点颈椎活动度变化更稳定。数据提示相较于传统手术，内镜下微创颈椎管成形术治疗脊髓型颈椎病患者，且颈椎稳定性更高，颈椎屈曲度更加正常。分析原因为，传统单开门手术中，将棘突韧带复合体切除后，其颈椎矢状面的平衡性会明显减弱，亦会减缓颈椎向后牵引的作用，使颈椎屈曲度丢失明显加重，对患者颈椎的稳定性造成不良影响[12]。而内镜下微创颈椎管成形术中，将棘突韧带复合体保留，更加与颈椎的生理要求相符，手术配合内固定可有效维持颈椎正常的生理弧度。

3 内镜下微创颈椎管成形术优势：(1)创伤小。相较于传统的单开门/双开门椎管成形术，微创椎管成形术具有创伤小、出血少等优势，传统的椎管成形术所作的手术切口约为12cm，且对双侧的椎旁肌于棘突、椎板上的附着点进行完全剥离，且需要将颈后方的韧带复合体进行部分或者完全的切除，对患者造成的创伤较大。而内镜下微创颈椎管成形术中，于内镜下通过向头或尾侧倾斜工作通道，有助于将颈后方的韧带复合体进行完整的保留，且手术中5个节段的减压，仅需作4cm的单小切口，对患者的创伤较小，还可减少术中的出血量。(2)稳定性好。此外，该种手术术后颈椎稳定性比较好，该手术重建了椎板，远期椎板切开处骨性愈合，不会对患者的颈椎稳定性造成较大影响。(3)并发症少。轴性症状为内镜下微创颈椎管成形术常见的并发症之一，主要是指颈椎管成形术后长期的颈项、肩背部僵硬疼痛等症状，对患者生活质量造成不良影响。该并发症于患者术后发生率占比高达80%。临床多认为该并发症的发生主要是由于，颈神经后支受到刺激损伤，颈椎进行活动时、悬吊部位的大小关节囊受到创伤，从而激发炎症反应所导致，而该手术中，对患者颈椎后伸肌群的功能进行有效保留，且可保证颈半棘肌的结构、功能的完整性，从而可在一定程度上降低轴性症状发生风险。此外，相较于传统手术方式，内镜下颈椎管成形术、可在成像系统放大显示状态下完成操作，可均匀扩大椎管的可控性，从而可避免节段神经根麻痹，此外，于内镜下进行手术可更充分的减压、显露，且术中使用双侧钛板进行固定，有助于减少术后再关门情况的发生。(4)对患者颈椎活动度影响小。微创颈椎管成形术可对患者颈椎后路组织结构进行完整的保留，从而可有效减小对患者颈椎活动度的影响。

综上所述，对脊髓型颈椎病患者，应用内镜下微创颈椎管成形术，可显著改善颈椎功能，缓解疼痛，且不会对患者颈椎活动度造成不良影响，还可改善术后轴性症状，降低手术并发症发生率，手术应用更加安全，临床应用价值十分显著，可继续推广及应用。