关节镜手术联合痛血康胶囊治疗踝关节软组织损伤的效果分析

王 希

( 辽宁省葫芦岛市中心医院龙湾院区，辽宁 葫芦岛 125000 )

踝关节软组织损伤发生后会引起疼痛而无法正常行走，该疾病主要是踝关节中有软组织嵌入导致关节摩擦，最终阻碍踝关节局部交锁和关节肿胀疼痛，发病后严重影响患者日常生活[1-2]。临床针对此种疾病主要以保守治疗为主，虽属于无创且有一定疗效，但是治疗后复发率较高。此外所用的非甾类抗炎药、阿片类镇痛药具有一定缺陷，如成瘾性、扰乱胃肠道平衡、损伤肾脏等。有临床研究显示，合成中药也可获得显著镇痛、消炎作用[3]。随着微创手术在临床外科的广泛应用，多种关节疾病也常选择关节镜手术进行治疗，创伤小、出血少、效果佳，逐渐取代传统切开手术。有临床研究显示，予以关节软组织损伤患者关节镜手术治疗，效果显著且复发率低[4]。因此本次选择本院2018年6月-2020年10月收治的42例踝关节软组织损伤患者为研究对象，针对关节镜手术联合痛血康胶囊治疗踝关节软组织损伤的效果进行了研究。详情报告如下。

临床资料

1 一般资料：在2018年6月-2020年10月，随机选取本院收治的42例踝关节软组织损伤患者为研究对象，按照患者入院先后顺序分成2组，对照组21例患者进行保守治疗，观察组的21例患者进行关节镜手术联合痛血康胶囊治疗。(1)纳入标准：2组患者全部开展了实验室检查、影像学检查和临床症状检查均证实为踝关节软组织损伤，均为初始发病患者；出现踝关节关节交锁、畸形、肿胀、疼痛等症状；患者以及家属均同意本研究详细内容，本次研究与《世界医学协会赫尔辛基宣言》相应标准相符。(2)排除标准：手术不耐受患者；近1个月内使用非甾类抗炎药、阿片类镇痛药患者；合并严重心脑血管疾病患者；凝血系统异常患者。观察组中15例男患者，6例女患者；年龄19-58岁，平均年龄为(38.74±5.96)岁；病程2-17天，平均病程为(9.28±3.69)天；12例右踝、9例左踝。对照组中14例男患者，7例女患者；年龄21-57岁，平均年龄为(39.13±3.66)岁；病程3-17天，平均病程为(9.74±3.78)天。14例右踝、7例左踝。2组患者以上相关资料无显著对比差异(P>0.05)。

2 方法：对照组患者进行保守治疗。治疗方案包括关节腔内注射透明质酸、中药熏洗和外敷，告知患者卧床休息，制动患肢。持续治疗1个月。观察组予以患者痛血康胶囊(生产企业：福建汇天生物药业有限公司；批准文号：国药准字Z10940010)，每天3次，每次0.2 g。持续治疗1个月。予以患者腰硬联合麻醉，起效后协助其更换仰卧位，将止血气囊带置于患侧大腿上侧。以后方和前方入路，置入30°、直径4mm的关节镜，将40ml0.9%氯化钠溶液注入关节腔以起到充盈作用。将6mm切口做于胫骨关节面伸指肌腱外侧，通过纹式钳钝性分离，在关节腔内置入套管，在关节腔内使用关节镜探查软骨损伤和软组织在关节腔内嵌入详情，此过程尽可能避免对神经组织和血管造成损伤，取少量软组织进行病理检查，对受损软骨组织和增生骨赘清除，并通过离子刀修理整形。完成相应操作后对腔内使用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，之后闭合切口。完成手术后加压包扎，手术24小时进行24-48小时的冷敷。术后48小时后开展关节锻炼。

3 观察指标和评价指标:对患者进行半年随访，记录患者治疗前和治疗半年后的临床症状评分、FFAM评分、AOFAS评分、血清炎性指标、疗效。(1)临床症状评分：对患者软组织损伤情况进行评估，评估项目包括直腿抬高试验、股神经牵拉试验、椎间孔压缩试验、神经反射检查、局部压痛、关节活动度、肌肉痉挛等，总计10分，症状越严重分值就越高[5]；(2)FFAM评分：对患者使用足与踝功能量表(FFAM)进行自评，主要包括8个运动量表与21个日常活动量表，各项评分为0-4分，未能完成为0分，无困难为4分，共计116分，分值越高功能越好[6]；(3)AOFAS评分：对患者使用踝与后足功能评分系统(AOFAS)进行评估，其中疼痛、踝关节稳定性、踝部行走能力评分各15分，跑步能力、工作能力、运动能力各10分，踝关节放射线改变评分为25分，共计100分，分值越高预后质量越高[7]；(4)直腿抬高试验：通常用来检测坐骨神经痛和腰椎间盘突出症。患者取仰卧位，伸膝位逐渐抬高患肢，如在60°以内出现坐骨神经痛的表现，则为直腿抬高阳性，然后将患肢的角度逐渐降低，患者的疼痛感逐渐消失，将患者的踝关节做背伸运动时，患者出现了疼痛感，则为加强试验阳性；(5)股神经牵拉试验：又称坐骨神经牵拉试验，主要用来检查椎间盘突出是否压迫到坐骨神经的一种检查，其作用机理就是正常状态下，坐骨神经可以具有3-4 mm的活动度，但是当腰椎间盘突出或骨质增生时，坐骨神经根受到压迫，导致坐骨神经的活动度变小，所以牵拉时会导致神经刺激，产生疼痛、麻木等症状，其操作步骤为患者取仰卧位，患侧膝关节伸直180°，检查者将患侧小腿上拉，让髋关节处于过伸位，当患者大腿前方出现疼痛时候，则为牵拉试验阳性，代表腰2-3和腰3-4腰椎间盘突出；(6)椎间孔压缩试验：又称为压头试验，是临床上神经根型颈椎病的一种常用辅助检查手段，其操作如下，患者取直立位，检查者站于患者身后观察患者有无明显的颈椎异常，嘱患者伸展颈椎，同时将患者头部向患侧倾斜，检查人员将左手放置于患者头部，然后将右手对左手轻轻拍打，如果患者上肢出现麻木或放射性疼痛时，则为本试验阳性；(7)血清炎性指标：治疗前后采集患者3ml空腹静脉血，对白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)进行检验。

4 酶联免疫吸附实验(ELISA)检测细胞炎性因子:酶联免疫吸附实验是一种快速，稳定、灵敏和准确可靠的一种定量方法。其操作步骤如下:(1)样本处理。采集痛血康胶囊干预治疗前后患者3ml空腹静脉血，血液4℃静置半小时。然后取血清，移至离心管，标注分组名称，时间，备用。然后放入离心机2000 r/min，离心20分钟。(2)蛋白定量。梯度稀释上述实验样本后，加入到微孔板中。将配好的工作液加入铺好的孔板。锡纸避光保存，使用酶标仪检测各孔的吸光值。根据上述实验样本中的吸光度的大小结合稀释的倍数计算蛋白浓度。(3)加样。按照试剂盒说明书操作，空白对照孔加入样品稀释液，混匀后，置于常温30分钟。(4)孵育。每孔加入相对于的酶标记物，置于常温30分钟。(5)洗板。洗涤，扣去孔内液体，加满洗涤液，静置30秒后弃去，重复3次操作。(6)显色、终止、测量。每孔加入显色底物100 ul/孔，避光常温孵育20分钟；每孔加入终止液体100 ul/孔，混匀。使用酶标仪测其吸光度值并绘制标准曲线。并打印记录。实验完成后将所有的试剂按照规定的温度放回相应冰箱进行保存至相应有效期结束。酶板也建议保存，以备今后实验所需。

6 结果：临床症状评分、FFAM评分、AOFAS评分、血清炎性指标。

6.1 2组患者治疗前后临床症状评分、FFAM评分、AOFAS评分对比：治疗前对照组的临床症状评分、FFAM评分、AOFAS评分与观察组对比差异较小(P>0.05)，治疗后观察组变化更大(P<0.05)。详见表1。

表1 2组患者治疗前后临床症状评分、FFAM评分、AOFAS评分对比分，n=21)

6.2 对比42例患者治疗前后血清炎性指标对比：和对照组的IL-6、TNF-α、IL-1β相比，治疗前与观察组对比差异较小(P>0.05)，治疗后观察组明显下降(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者治疗前后血清炎性指标对比

讨 论

踝关节软组织损伤后会产生多种临床症状，包括肢体活动障碍、关节活动受限、组织肿胀、关节疼痛等，从身心双重打击患者，以降低其生活质量。发病后患者影像学无明显变化，通常是判断是否出现足踝骨折。踝关节扭伤后，会损伤踝关节前外侧结构，导致滑膜或者软组织在关节腔中嵌入，进而产生关节撞击与摩擦。临床以往针对此种疾病使用率较高的治疗方案为保守治疗，即中医理疗结合抗炎、活血化瘀、止血、止痛等治疗，此类治疗能够有效缓解患者多种临床症状，但是需患者长时间坚持治疗，且有较高的复发率，导致治疗效果一般。有临床研究显示，外科微创关节镜手术用于踝关节软组织损伤可获得显著治疗效果[8]。

关节镜手术治疗方案和保守治疗相比，虽有一定创伤，但是术后可快速有效缓解患者多种临床症状，且术后可在短时间内恢复。患者手术前和手术后均会出现不同疼痛，为了确保治疗疗效，本次研究在关节镜手术基础上使用了痛血康胶囊联合治疗，结果显示，和对照组的临床症状评分、FFAM评分、AOFAS评分相比，治疗前与观察组对比差异较小(P>0.05)，治疗后观察组变化更大(P<0.05)。联合治疗能够有效改善患者多种临床症状，提高足与踝功能和预后。关节镜手术可快速将增生骨赘、受损软骨组织清除，及早解除消除软组织嵌入引起的关节摩擦现象，以减少疼痛、肿胀等[9]。而痛血康胶囊是由多种中药联合制成，主要包括草血竭、金铁锁、草乌、重楼，草血竭可起到下气止痛、散血止血作用；金铁锁具有活血化瘀、镇痛功能；草乌能够温经止痛；重楼消肿止痛、清热解毒之功。现代药理学研究显示，以上药物有不同程度的镇痛、抗炎、止血作用。用于手术前后能够有效起到镇痛作用，此外还能够抑制炎性反应[10-11]。白细胞介素(Interleukin,IL)，是由多种细胞产生并作用于其它各种细胞的一类细胞因子，因为最初在白细胞中产生和发现，因而又以白细胞介素命名。白细胞介素如今已被证明是一类结构明确，生物功能清晰的重要调节作用的细胞因子。其在传递细胞信号，激活与调节机体免疫机制，介导免疫细胞的活化、增殖、凋亡及炎症反应中发挥着重要作用。白细胞介素-6(IL-6)，是白细胞介素家族中的一员，通常来源于成纤维细胞，单核巨噬细胞和淋巴细胞等多种细胞。白细胞介素6 (IL-6)是维持体内平衡的典型细胞因子。当体内平衡被感染或组织损伤破坏时，IL-6会立即产生，并通过激活急性期和免疫反应帮助宿主抵御这种紧急应激[12]。然而，IL-6的过度和持续合成异常对急性全身炎症反应综合征和慢性免疫介导疾病均有病理作用[13]。有研究表明，IL-6抑制剂tocilizumab是一种人源化的抗IL-6受体抗体，目前正用于类风湿性关节炎、幼年特发性关节炎和Castleman病的治疗[14]。肿瘤坏死因子(TNF)，又称为TNF-α，早于1975年Carswell等人通过将细胞脂多糖(LPS)注射于小鼠后，他们发现小鼠血清中出现一种可以直接杀伤肿瘤细胞，而对正常细胞没有明显的细胞毒性的多功能促炎细胞因子，研究人员将这类细胞因子命名为肿瘤坏死因子[15]。TNF-α广泛表达于活跃的单核细胞核巨噬细胞，是一种常见的多效应细胞因子，在免疫炎症反应中起着至关重要的作用。TNF-α的表达水平与多种疾病的发生发展和预后密切相关，包括肿瘤，炎症性疾病和自身免疫学疾病等，如胃癌、溃疡性结肠炎、骨关节炎、银屑病关节炎和多发性硬化病等[16]。有研究表明，TNF-α可通过与细胞膜上特异性受体结合，实现调控细胞相关生理功能，包括促进细胞存活，凋亡和诱发炎症反应等。目前已知，TNF-α可以通过激活半胱氨酸天冬氨酸酶，c-Jun氨基末端激酶和转录因子NF-κB 3条途径，达到其抗肿瘤，调节细胞凋亡和炎症等生物学功能[17]。白细胞介素-1β (IL-1β)是一种有效的促炎细胞因子，在机体抵抗外界病原微生物感染和机体内源性损伤中发挥着重要作用[18]。同时它也是11个IL-1家族成员中特征最稳定、研究最为广泛的一类细胞因子。IL-1β可由多种细胞类型产生和分泌的，但是目前绝大多数研究都集中在先天免疫系统的细胞内，如单核细胞和巨噬细胞。白细胞介素-1β，是由一种大小31 KDa没有活性的白细胞介素前体1β产生，它具有识别病原体携带的分子序列也被称为“病原体相关分子模式”(pathogen associated molecular patterns,PAMPs)。PAMPs可通过巨噬细胞上的模式识别受体(PRRs)来调节控制白细胞介素-1β基因的表达[19]。诱导IL-1β前体基因的表达与转录通常被称为启动步骤，这一步也并非是一种有效的分泌刺激。启动后的细胞还必须进一步遇到PAMP或DAMP(危险相关分子模式，死亡细胞释放的内源性分子)，以进一步地诱导活性IL-1β分子的成熟和分泌。白细胞介素-1β前体可被促炎蛋白酶caspase-1切割[20]。caspase-1的激活是通过招募到一种名为炎症小体的多蛋白复合物来实现的;该炎症小体复合物主要是由接合分子、胞质模式识别受体和caspase-1前体组成的蛋白复合物。其中NLRP3炎症小体是研究最为广泛的炎症小体，该蛋白复合物主要由包括PAMP/DAMP感应的c -末端丰富亮氨酸重复序列(LRR)、一个中心核苷酸结合结构域(或NACHT)和一个n -末端pyrin结构域(PYD)3部分组成。NLRP3炎症小体主要表达于免疫细胞，尤其是炎症刺激触发后的抗原提呈细胞和炎性细胞。此时，NLRP3的PYD结构域通过同型相互作用招募包含caspase招募结构域(ASC)的衔接分子凋亡相关斑点样蛋白。同样，前caspase-1通过CARD域的同型相互作用被招募到ASC中，促进caspase-1的激活。随着IL-1β前体被caspase-1切割的处理，成熟的IL-1β迅速从细胞分泌[21]。IL-1β在多种炎症性疾病的病程中起着重要作用，包括骨关节炎，腰椎间盘突出症，筋膜炎等。本研究结果显示，和对照组的IL-6、TNF-α、IL-1β相比，治疗前与观察组对比差异较小(P>0.05)，治疗后观察组明显下降(P<0.05)。这就说明关节镜手术联合痛血康胶囊能够明显抑制炎性反应，及早改善患者多种症状，加速恢复。

综上所述，关节镜手术联合痛血康胶囊治疗踝关节软组织损伤，可有效缓解多种临床症状，促进足与踝功能的恢复，并提高预后质量。