教学新模式在放射科医师规范化培训中的应用

舒健，黄新荞，王华梦

（西南医科大学附属医院放射科，四川泸州 646000）

随着现代生物医学工程和计算机信息技术的飞速发展，放射诊断学已成为现代临床医学中不可或缺的重要组成部分[1]。放射诊断学包含X线、CT、MRI等诸多门类，在疾病诊断、治疗及疗效评估中发挥着越来越重要的作用。因此，灵活掌握放射诊断学的知识点对临床工作至关重要。2009年，上海市卫计委开始实施住院医师规范化培训（简称“规培”）制度，随着该制度的逐步推进，接受规培学习已经成为每名医师的必经之路[2，3]。每年大量医师加入我院放射科进行规范化培训，新入科的规培学员学历背景不同，工作经历、学历、年龄差距大[4]，大部分临床基础较薄弱，临床经验相对缺乏，主要原因在于：第一，大多数规培学员刚刚本科毕业，他们的知识内容仅局限于大学本科教材，会记、会背疾病影像表现但不会阅片诊断。第二，临床工作涉及神经、呼吸、消化、心血管、泌尿生殖、骨骼等几乎所有系统疾病，工作知识点繁杂，规培学员在校时课时数有限，从而致使课堂教授的疾病种类及深度有限，规培医师实践能力不足。第三，学员自主学习知识能力培养不够、缺乏科研创新意识。传统的影像教学模式仍是教师向学生单向传输知识，并且很少注重学员自主学习和科学研究创新能力培养的探究过程，学员自主学习能力培养不够，且缺乏基本的影像学科研创新意识和思路。

现今，医学教学模式和教育理念在不断更新、各临床学科之间，以及基础和临床学科之间的联系越来越紧密。规培医师在单纯以教师为中心的传统临床教学模式培训中对影像知识的掌握进展缓慢，不能很快独立进行跨学科、多病种的疾病诊断，较难在短期内适应临床工作需求。为此，我们结合自身及其他临床科室经验，采用案例教学法（Case-based learning，CBL）+知识讲座对我院放射科规培医师进行培训，发现住院医师规范化培训中出现的问题，并针对出现的问题，提出可行性建议，为完善住院医师规范化培训效果评价模式提供有益探讨，为医院管理者决策提供参考，具体介绍如下。

一、材料与方法

（一）培训对象

2011年7月至2020年12月在我院放射科规范化培训医师共251名（平均年龄24 ± 1岁），其中男性73名，女性178名，从事专业均为放射诊断学。所有住培医师均进行CBL+知识讲座教学模式培训。

（二）教学方法

1.案例教学法（Case-based learning，CBL）

CBL教学时间为每周一、周二、周四、周五早上8：00—9：00，分别由头颈组、胸部组、腹部组、骨肌组四个亚专业组依次进行教学，由一线书写报告医师（含规培学员）选取疑难、典型及不典型病例并制作PPT，各组二线审核医师（高级医师和高年资中级医师）轮流主持。首先一线书写报告医师（含规培学员）提供病例患者基本信息、现病史、既往史、体格检查及相关临床检查等资料，再由主持人请学员阅片，主持人针对不同年级的学员提出难度不同的问题。比如：这个疾病应当做DR检查、消化道造影检查、 CT 检查还是MRI检查？疾病病变部位和影像特征是什么？是否需要功能成像、血管重建、三维重建或补充其他临床资料？疾病诊断和鉴别诊断是什么？哪些临床资料和影像表现支持该诊断？主持人鼓励学员独立探索、构建自己的知识体系，观察学员动态，及时引导，把控全程，充分利用情境、协作等要素，发挥学员的主观能动性，激发创造性思维。最后主持人总结病例要点和经验、教训、分析其优点及缺点。此外，每位病例提供者制作相关疾病的PPT（包含疾病概述、病因、病理生理、临床表现、影像诊断、治疗和预后、鉴别诊断及相关病例图像展示等）进行详细讲解，以此锻炼各位青年医师自主学习知识及授课能力，培养临床思维，并作为教学人才储备。

CBL教学模式以图像存储与传输系统（picture archiving and communication system，PACS）为基础，医院信息系统（hospital information system， HIS）获取完整病史、影像图片、病理报告完善资料，从“临床—影像—诊断—病理证实”的纵向思维（图1），以学员为主体阐述疑难病例、典型及不典型病例的影像表现，教师加以引导、分析和总结，从而增加规培学员对此类疾病的认知，提高学员观察、分析、解决问题的能力，强化理论联系实践。再以“病理－影像－鉴别诊断－经验教训分析”的逆向、横向思维（图1）增加规培学员对此类疾病的认知，再次返回影像进行鉴别诊断和总结经验教训，有利于规培学员拓宽疾病诊断的思路以及增强不同疾病间鉴别诊断、横向比较的能力。授课方式也不再是教师单纯讲解幻灯片，而是充分利用情境，发挥学员的主观能动性。

2.知识讲座

知识讲座分为专业知识讲座和文献读书报告，教学时间为每周三8：00—9：00、间隔周四19：00—21：00。每周三上午，首先由一位本院医师（包括高级、中级及初级医师）以多媒体形式进行放射诊断学专业知识讲座，并对不同层次学员提出难度递进的问题。专业知识讲座结束后，由一位住培学员/研究生以多媒体形式进行读书报告，报告内容为国内外最新英文文献，以利于大家了解国际最新医学科研进展。间隔周四晚上，由具有丰富教学经验的高级职称或高年资中级医师进行一次精炼的专业知识授课。此外，间隔周四晚上，由两名规培医师分别进行国内外最新英文科研文献分享。

专业知识讲座内容为放射诊断学常见疾病、易漏诊和易误诊疾病的影像表现、诊断及鉴别诊断，大部分疾病结合其病理改变讲授影像特征，使学员加深对疾病特性的认识和理解。内容涵盖神经、呼吸、心血管、消化、泌尿、生殖等多个系统，有利于规培学员拓宽疾病诊断的思路以及增强不同疾病间鉴别诊断能力。科研文献分享内容包括：最新科研文献学习、文献检索方法、医学统计学方法及应用；论文设计与课题设计、申报、实施；专利及成果申报等。规培医师在学习的过程中掌握了文献检索方法，了解如何开展影像专业科研工作，分析了相关文献的设计思路及临床应用，激发了求知欲和科研创造力，部分学员还加入了教师的科研团队。规培医师通过专业知识讲座模式集中学习，以教师为主体，强化学员理论基础，拓宽知识的深度和广度，保证临床工作的基本需求。规培医师通过文献读书报告模式，以学员为主体，选取不同题材，培养学员科研思维和能力，锻炼授课能力（图1）。

图1 教学新模式的组成及其意义

二、教学效果

参加我院放射科CBL+知识讲座教学模式培训学习过程中，学员提出疑难点和问题，通过各种方式反馈给老师，在培训过程中老师就“问题及疑难点”进行讨论、引导及提示，最后进行归纳总结，将疑难点及问题“各个击破”。在这种模式下，学生是学习的主体，教师要通过正确的引导，营造民主、和谐、热烈的教学氛围，鼓励各层次的学生积极参与，加强师生、同学之间的信息交流和反馈，使学生深刻领会和掌握所学的知识，并尽可能地将这些知识运用到实践中去。绝大多数规培医师理论知识和科研能力均有很大提升，各项成绩、能力素质均有提高，对组织也有较大贡献，充分调动了规培医师学习的主观能动性，问题分析更有深度和广度，讲课能力也得到了充分锻炼，能在放射科日常工作中独当一面，为医院整体医疗水平的提高作出了贡献。

三、讨论

放射诊断学涉及面广、知识点繁多，在疾病诊断、治疗及疗效评估中发挥着越来越重要的作用，更需要医生“学到老，活到老”。我院是三级甲等医院，每日来我科就诊的患者非常多，放射科工作技师和诊断医师的工作量非常庞大。放射科是一个专业技术性非常强的科室，规培医师由于知识经验不足，很容易造成专业技术错误（误诊、漏诊等），加上目前医患关系紧张，规培医师将会面临很大的医疗风险，对整个科室乃至医院的发展也会造成一定程度的不利影响。本基地规培学员众多，学员在校期间学习理论知识有所遗忘，学员理论基础和实践技能水平参差不齐。因此，对规培医师进行及时、有效、持续的放射诊断学专业知识培训至关重要。同时，随着医学领域的飞速发展，使得社会对医生的要求不能仅停留在“治病救人”的层面上，还要求医生具备科研创新的能力[6]。

传统的教学模式基本都是“以教师为中心，以课堂为中心，以教材为中心”的“主题导向学习方法(subject-based learning，SBL)”的填鸭式教学模式［1，5］。教师作为课堂的中心，占主导地位，具有丰富的教学经验，且与时俱进地补充新的资料，这种教学方法强调理论学习的深度和广度，认真听讲的学员能够抓住考试重点。然而放射诊断学知识点繁杂，规培学员只是被动接受，使得学员的主动性不高，思维创造性、创新能力被严重压制。集中授课阶段基本采用教师灌输式教学，但一定程度上忽略了学员主观能动性，自主学习能力不能得到有效的提高，师生之间缺乏平等和谐的关系和沟通，教学效果得不到有效保障[7，8]。

优化的教学模式是采用“CBL+知识讲座”的方式，能够“翻转课堂”，同时以学员、教师为主体。CBL教学模式主要优点是以学员为主体进行案例教学，多媒体课件以其图文并茂、信息量大的优点[9]，促进学员自主学习、自主探索，通过教师的正确引导，并以传统多媒体教学模式进行补充，加强师生之间的信息交流和反馈，营造和谐、热忱的教学氛围，使各位学员均能从中获益，巩固已有知识并吸取经验教训。文献读书报告教学模式主要优点是教师解放思想、尊重规培学员的主体地位，规培医师在学习的过程中掌握了文献检索方法，了解如何开展影像专业科研工作，分析文献的设计思路及临床应用，激发了学生的求知欲、科研热情和创造冲动，部分学员还主动加入了教师的科研团队。专业知识讲座由高级或高年资中级医师进行知识点的引导，以教师为主体，紧抓知识重点及要点，传授经验教训，拓展知识的广度和深度，使得学员们对某个疾病的影像学表现有一个整体掌握。在优化的教学模式的过程中也存在一些问题需要进一步改进。首先，学生在全新的教学模式上，从被动接受知识变成了主动学习，因缺乏经验，可能导致部分学生在知识的海洋中迷失，故在教学过程中应当采取循序渐进的方法，在充分总结经验的基础上稳步前进。其次，学员自主CBL教学过程中，前期部分学员选取病例欠妥，需要求轮值主持人把关、保证病例的教学意义。再次，部分专业知识讲座采取大量图片与文字的PPT教学，有时教学内容略显枯燥，要求主讲者优化讲课内容、格式和讲解风格。最后，部分教师在这一新的教学模式投入精力相对较少，影像教学质量。相信随着时间累及经验教训，上述问题可以找到相应的解决方法，必将稳步提升放射诊断学的教学质量，让规培学员和规培教师都有所收获。

基于综合能力培养的放射诊断学教学模式，为规培学员提供了更多的学习选择，也给教师带来了压力和挑战，符合现代医学的教学理念，有效地提高了教学水平。着重对规培学员进行临床实践和科研两方面的能力培养，内容上建立以“CBL+知识讲座”的影像学教学平台，形式多样的授课方式，旨在培养临床和科研齐头并进的能力型医学高端人才。